2009年我院病歷檔案質量統計分析

李少玲

（惠州市中心人民醫院 廣東惠州 516001）

病歷檔案是關于患者疾病發生、發展、診斷、治療、轉歸等情況的系統記錄,是臨床醫師對診治患者疾病所獲得的信息進行分析、整理、歸納、綜合并書寫生成的檔案資料。[1]病歷檔案的質量不僅反映了一個醫院醫療、護理的整體水平,而且也是醫院管理年活動的重要評審指標之一。為全面了解病案質量的現狀,現對我院2009年終末歸檔的49637份住院病歷檔案進行統計分析,以進一步提高病歷書寫質量,更好地為臨床診療、科研教學、醫院管理服務。

1 臨床資料

2009年我院終末歸檔病歷檔案共計49637份,對此進行逐份、全面的質量檢查及評分。質檢時,嚴格遵守相關技術標準,如《2008版醫療機構病歷書寫規范》[2]、《廣東省病歷書寫規范》、《病歷書寫質控考核評分標準》等。利用SPSS統計軟件對質檢結果數據進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 2009年全院病歷檔案等級情況

從上表可以看出,2009年我院丙級病案數為零,乙級病案數合計248份,全院總甲級病案率為99.5%,高于三級甲等醫院住院病歷質量評審的達標要求(≥90%),且各科室甲級病案率均達標,其中兒科的甲級病案率最高,達99.97%,內科系統的甲級病案率比外科高0.2個百分點。對各科室的病歷質量進行卡方檢驗分析,表明科室間的病歷質量差別有統計學意義(X2=78.359,P＜0.005)。

2.2 2009年全院住院病歷缺陷情況分科匯總情況

從上表可以看出:(1)就差錯數多少而言,全院各科差錯數合計1376項,總差錯率為2.8%,即全院病歷檔案總的合格率為97.2%。其中,兒科差錯最少,其差錯率為0.3%,外科差錯數最多,差錯率達4.2%。對各科室病歷的差錯數進行卡方檢驗,結果表明有統計學意義(X2=384.606,P＜0.005)。(2)就差錯構成而言,在1376項差錯中,有909項是首頁缺陷,323項是病歷內容出錯,兩者分別占66.1%和23.5%,可見前2項合計89.6%,所以要提高病歷檔案質量首先得從這2項內容入手,狠抓病歷檔案首頁和病歷的書寫。對各類差錯構成進行卡方檢驗,表明上表所列4種差錯構成差別有統計學意義,以首頁差錯為最多(X2=11.056,P＜0.005)。

總的來說,外科系統存在的問題比內科系統要多,表明非手術科室比較重視病歷檔案書寫質量。對存在的各種缺陷進行分析可以發現,相當一部分問題都是來自病歷檔案首頁,而在一整份病歷中,首頁是最簡單的部分,醫務人員只要根據病人基本情況以及診療過程中的一些內容進行如實填寫即可。

表1 2009年全院病歷檔案等級情況

表2 2009年全院住院病歷缺陷情況分科匯總

3 討論

3.1 強化病歷書寫規范化培訓

對新分配、進修、實習、輪科醫生進行崗前培訓,針對不同級別醫生進行不同內容的培訓,嚴格執行住院醫師規范化培訓制度,分階段、分層次培訓,針對性輔導和點評病歷質量,定期召開病歷質控醫師、科主任會議,強化管理。

3.2 對外科系統應反復強調病歷書寫規范的重要性

大部分的病歷缺陷都是由于醫護人員責任心不強、工作態度不認真等可以避免的主觀因素造成的,因此,要想提高外科系統的病歷檔案合格率,首先必須在醫護人員自身身上下功夫,如加強批評教育等。

3.3 定期舉辦病歷檔案質量缺陷原因分析會

進行優秀病歷評比活動,總結經驗教訓,實行獎懲分明的制度,促進規范書寫病歷的積極性,有效提高病歷檔案質量。提高責任心,認真、及時、準確地書寫病歷是提高病歷檔案合格率的關鍵。

3.4 實行網上即時監控,加大質量監控力度

目前我院各科室均已實現電子病歷,可以組織資深臨床專家對在院病歷進行網上即時監控,并且及時反饋信息,在網上公布,使醫療護理行為更加規范,對及時發現醫療缺陷,提高醫療護理質量起到重要的推動作用。

[1] 伍姍姍,楊鳳寶.抓環節和終末管理提高病案質量[J].中國病案,2004,5(5):20.

[2] 彭兆麗,孟浦,成于珈,等.2008版醫療機構病歷書寫規范[M].武漢:長江出版社,2008:7.