白內障超聲乳化術中后囊破裂的原因分析

鄭嵐

(貴州省六盤水市水礦總醫院眼科 貴州六盤水 553000)

白內障超聲乳化術是現代眼科白內障手術的代表,是一種比較精細、復雜的手術,術中常見的并發癥為后囊破裂,如果處理不當,會直接影響術后視力的恢復。現就我科收治的168例（243眼）白內障超聲乳化術中發生后囊破裂的29眼進行分析和總結,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月至2010年6月在我科實行白內障超聲乳化術及人工晶體植入術的168例（243眼）白內障患者,術中發生后囊破裂29眼,其中男16眼,女13眼,平均年齡57.8歲（32～82歲）,其中老年性白內障21眼,代謝性白內障5眼,并發性白內障2眼,外傷性白內障1眼。按晶狀體核硬度分級標準,Ⅱ級6例,Ⅲ級13例,Ⅳ級7例,Ⅴ級3例;術前視力為光感至0.2。

1.2 手術方法

術前復方托品酰胺充分散瞳,0.5%愛爾卡因表面麻醉。做鞏膜隧道或透明角膜隧道切口。在2點、10點位角膜緣作輔助切口。前房內注入足量粘彈劑,連續環形撕囊后充分水分離,超聲乳化吸除晶狀體核,用I/A系統吸除晶狀體皮質,以推注器于囊袋內植入折疊式人工晶狀體,清除粘彈劑。術中若發現后囊破裂,立即停止超聲乳化,迅速注入粘彈劑穩定前房壓力。查看后囊破口的位置、大小和玻璃體脫出情況,分別采取相應的處理方法:（1）發生于水分離或超聲乳化早期,及時擴大切口,改行ECCE的操作方法;（2）發生于超聲乳化中后期,若裂口小、玻璃體未脫出時,避開裂口,借助粘彈劑的推壓采用低能量、低流速、高負壓繼續完成超聲乳化的操作,可行后囊環狀連續撕囊術,將后房型人工晶狀體植入囊袋內;若裂口大、玻璃體已脫出進入前房時,及時行前段玻璃體切除術,同時吸出殘余晶狀體皮質,睫狀溝植入人工晶狀體；（3）發生于注吸皮質過程中,用粘彈劑將殘留的皮質推出,或以低灌注、低流速、低負壓繼續完成注吸操作。

2 結果

2.1 后囊破裂情況

術中后囊破裂29眼,并發玻璃體脫出11眼,后囊破裂的發生率為11.9%。其中6眼發生于撕囊時,5眼發生于水分離時,9眼發生于超聲乳化過程中,7眼發生于晶狀體皮質注吸過程中,2例發生于晶狀體植入過程中。

2.2 人工晶狀體植入情況

14例囊袋內植入,9例睫狀溝植入,6例睫狀溝固定。

2.3 術后視力

術后1天裸眼視力≥0.5者10眼,術后1周裸眼視力≥0.5者21眼,術后3個月裸眼視力≥0.5者25眼。

2.4 術后并發癥

（1）輕度角膜水腫18眼,1周內緩解;（2）中重度角膜水腫11眼,2周內逐漸緩解;（3）一過性高眼壓3眼,經靜點甘露醇、口服乙酰唑胺3d,恢復正常;（4）前房積血1眼;（5）黃斑囊樣水腫3眼;（6）玻璃體渾濁4眼,無視網膜脫離及玻璃體出血。

3 討論

3.1 后囊破裂原因

（1）病例選擇不當:V級硬核,在乳化核碎塊時易出現點頭或翻滾,核銳利的邊緣易劃破后囊。（2）撕囊不當:環行撕囊是超聲乳化術的關鍵,容易發生前囊破口向周邊及向后撕裂,撕囊不整齊、撕裂過大造成各位點張力不均,或撕囊口小,植入人工晶狀體時將囊口撕破延伸至后囊。（3）水分離不當:注水過量過快導致后囊壓力過大破裂,水分離不充分,轉核時容易扯裂后囊并增加對懸韌帶的張力,而使懸韌帶斷離致后囊破裂[1]。（4）碎核時手法選擇不當,雕刻乳化晶狀體核時,對軟核雕刻太深,乳化頭觸及后囊造成直接損傷,而對硬核有的溝槽雕刻過深,擊穿后核板而傷及后囊。（5）注吸皮質時操作不當:超聲能量過大直接穿破后囊,前房壓力不穩定誤吸后囊,抽吸皮質時負壓過高導致誤吸后囊。（6）人工晶狀體植入不慎:未將粘彈劑注入囊袋內,將晶狀體過分地推向下方而損傷囊袋,折疊晶狀體彈開過猛或調整人工晶狀體位置時手法不熟練。后囊破裂原因還包括散瞳不充分、超聲乳化機使用不熟練等。

3.2 后囊破裂的處理

術中及早發現后囊破裂并能正確處理是十分重要的。后囊破裂最常見的征象為:前房突然加深,局部區域紅光反射增強,核塊移動度減弱或皮質向側后方推開;乳化時前房突然變淺,采取各種措施不能恢復,虹膜變形也是后囊破裂征象。術中發現后囊破裂,應立即停止手術,查找原因,先注入玻璃酸鈉壓住玻璃體保護裂口不再擴大。發生于水分離或超聲乳化術早期,無論裂口大小,都很難承受超聲乳化進一步的損傷,應及時擴大切口,改為ECCE的操作。發生于超聲乳化中后期或注吸皮質的過程中,首先觀察后囊裂口的位置、大小及玻璃體脫出情況,然后決定是繼續乳化、注吸操作,還是行玻璃體切除術;充分利用粘彈劑保護后囊使裂口不再擴大,防止核碎片落入玻璃體腔內,盡量保留玻璃體不丟失并將其壓回玻璃體腔內;同時應注意保護前囊口的完整性,防止囊袋內植入人工晶狀體困難時為睫狀溝內植入創造條件。

[1] 鄭錦華,張睿.白內障超聲乳化術晶狀體后囊破裂的原因及處理方法[J].中國實用眼科雜志,2006,6(24):641.