孫隆椿：我與醫改二十年

■ 文 / 日 心 馮 景

盡管近二十年孫隆椿的職務角色歷經幾次變換，但他對中國醫改跌宕歷程的關注、推動和建言卻始終未絕。事實上，他在長達8年擔任衛生部副部長期間，多次參與醫改的調研、討論等重要工作。此后擔任全國政協委員時期，通過組織政協委員對重點、難點問題進行調研，積極提交調研報告的方式仍在為醫改建言獻策。

1992年：倡導衛生引入市場機制

1990年，孫隆椿調入衛生部。一個不爭的事實是，相比其他行業，醫療衛生領域更加強調“專業性”，地質出身的“外行”部長，如何盡快適應角色？怎樣開辟作為空間？

“我當時的心態是，讓我到衛生部（工作），我不膽怯，但必須得積極努力去學、去了解這個行業。”當時孫隆椿自定四條履職路徑：一是多看，每天閱讀各種各樣的材料；二是多聽，收集大家的匯報，向同事虛心求教，知曉每項業務的要點；三是多走，頻繁去基層，到一線調查；四就是多想，每次接獲新的信息都反復琢磨。

短短兩年，孫隆椿接觸了部內司局和直屬單位的領導和主要工作人員，直至上門拜訪退休的部領導。隨著對衛生部門各項業務日趨了解，他進而把足跡延伸至衛生廳局和基層醫院。“一般人有病才去醫院，而我到衛生部后是沒病也常去，不論醫院大小，哪怕鄉鎮衛生院我也去。這樣可以聽到基層單位的真實聲音，還可以了解衛生部的工作成效和需要改進的內容。”

熟悉衛生具體事務的同時，孫隆椿也在思考我國時代大環境變遷：改革開放十余年，人們生活水平普遍提高，在此基礎上，一部分致富領先的人呈現出層次較高的服務需求，而且為了滿足這種需求，很多行業開始嘗試改革貼近市場。比如，坐火車分出座位票、臥鋪票和軟臥票；坐飛機分出經濟艙、商務艙和頭等艙；賓館分出三星級、四星級、五星級。

可是醫院卻固守傳統，仍然一個病房8張床。顯然，旨在為人民服務的醫院，過去那種低水平、單一模式的服務已經不能滿足人民群眾日益提高的醫療需求。因此，醫療衛生也應該像其他行業一樣，引進市場機制，服務條件隨市場經濟的發展分出不同層次。

改革思路很快得到回應。1992年，衛生部發布34號文件，肯定了“衛生事業要為人民群眾提供多層次醫療衛生服務”的指導思想。文件甫一出臺，馬上激活一池春水。

按照這一指導思想，各地醫院應聲啟動諸多創新：除普通病房外，開設特需病房，其中特需病房進一步分為單間和套間；門診設立普通和專家兩種；開通“點名手術”；此外，容許醫院嘗試“一院兩制”，讓部分公立醫院與社會資金合作，把某個科室變成合資經營。

換句話說，此次變革即把醫療服務分為基本醫療服務和特需醫療服務兩大類。這種劃分的依據是按患者的經濟力量，至于診療專業技術，并無二致。另外，當時還積極倡導基本醫療服務部分由國家保障，特需醫療部分則不妨放開，讓社會資本去介入、去經營。

概括地講，此次改革的主旨就是“保住一大塊，放開一小塊”——政府保障人民群眾的普通醫療需求，稍微高端的醫療服務交給市場。這點與現在的新醫改方案不謀而合。

時下看似水到渠成的改革，當年卻遇到不少思想上的困阻。早已習慣于醫療服務“福利性質”的人們聞知變革，一時難以轉變觀念，繼而出現一種不全面的看法——把醫療服務推向市場，就是“市場化”，甚至還有人誤解好大夫、好藥只提供給有錢人。孫隆椿以及他的同事不得不在多種場合反復解釋：“我們的提法是適應市場機制，不是市場化”。

由于大家思想不統一，有幾項改革措施未能實施下去。

1997年：參與運籌衛生改革

1996年，衛生工作被提升到空前高度，自建國以來第一次由黨中央、國務院主持召開了全國衛生工作會議。第二年，中共中央、國務院出臺《關于衛生改革與發展的決定》。

該《決定》仍強調衛生工作要適應市場經濟，為經濟建設服務的前提。最大變化之處在于，進一步明確了衛生事業的性質、主要任務、方針，特別在衛生工作的方針中增進了“重點是農村衛生的重要內容”。并確定此輪醫藥衛生改革的主要內容，共涉及三大體系：即醫療衛生服務體系、醫療保障體系和藥品生產流通體系。

值得一提的是，1997年發布的相關醫改文件，重新定位了我國衛生事業性質。經過討論，將衛生事業由過去的福利性質轉為“政府實行一定福利政策的社會公益事業”。

孫隆椿認為，這是一個“折中”的提法，“從經濟學角度來講，公益的概念是介于福利和市場化之間，國家拿100%，我享受，這叫福利；國家一分錢也不拿，全部個人自費，這叫市場化；也就是說，國家出資在1%～99%之間都是公益事業”。

時至今日，孫隆椿依然覺得這個提法多少有些模糊。至于“國家給一定補助”，其實那就是不定的，國家沒法確定給多少。當年國家收益好就可以多給，收益不好就可以少給。這種“給法”就無法保障衛生事業的公益性。雖然說了是“社會公益事業”，但并沒有保障條件。因此，實施公益性的關鍵在于政府的投入，投入越多，公益性就越高。

之所以能有如此多見解，跟他此前多次參與醫改一線調研密切相關。

當時分管衛生政策法規的孫隆椿，肩負組織相關文件的起草任務，“那時衛生部成立了十幾個調研小組，對前期遇到的一系列問題逐一進行調研，涉及范疇既有衛生工作的政策、方針，也包括衛生體制、醫療服務體系建設、公共衛生開展等具體問題。”

關于城鎮衛生體系建設，孫隆椿與調研小組通過考察發現，國外普遍采取“兩層結構、雙向轉診”的模式，上面是綜合醫院，下面是社區衛生服務中心。大醫院往往沒有多少門診，與國內極度擁擠的情況形成鮮明反差——中國當時的情況是分一二三級醫院，上下一般粗。他們馬上意識到，有必要實行“小病到基層，大病到醫院，中間實行雙向轉診”的合理模式。

至于醫療保障體系，衛生部開展了職工醫療保障體系的試點，旨在改變城市職工醫療保險，不再吃大鍋飯，轉而采取一定程度的個人付費機制。此外，在農村開展合作醫療的推廣。隨著一系列新政試運行，大幅提升了城市和農村居民的醫保水平。事實表明，醫療保障體系的建設，是此輪醫改的最大亮點。

在藥品流通領域，當時的主流意見是“藥害了醫”，認為醫院出現的種種問題都是由藥引起的，比如醫生開大處方就是因為藥商主動提供回扣。據此，有關部門提出，要解決問題，必須斬斷醫務人員收入和藥品掛鉤的現狀。加之藥品價格高是因為流通領域逐級加碼，所以必須要整頓藥品流通秩序。

可是，孫隆椿認為上述提法并不全面。

根據過往多次一線調研資料，他追根溯源地指出：“公立醫院為什么要靠藥來維持？到底是誰導致了醫院公益性淡化？其實是政府補償政策不到位造成的。改革開放之后，政府在公立醫院的補償機制上，從全額補助過渡到差額補助，又從差額補助過渡到項目補助。醫院的設備、人員工資都由醫院自己解決，國家只出少部分，同時允許醫院藥品加成，這就導致越到基層醫院，藥品加成比重就越高。這個政策不是院長要的，是政府決定的。”

現在看來，孫隆椿與調研小組的看法顯然符合實際。2009年，新醫改方案明確提出三條補償醫院渠道：一是增加藥事服務費；二是適當調整醫療服務價格；三是增加財政補償。事實上， 1997年的醫改政策也提及過增加政府投入，但提高比例仍然很低，而將工作重點放在“藥品的統一招標采購”。

早有專家對比指出，新醫改方案提出解決“看病難、看病貴”六字目標，同時制定五項改革內容，其實從總體層面上講，基本還是1997年文件中所涉及的三大體系：醫療衛生服務體系、醫療保障體系、藥品生產流通體系的改革。

1998年后：持續調研建言醫改

1998年，孫隆椿履新全國政協委員，圍繞衛生事業的發展和改革展開大量實地調研。

站在不一樣的角度，他通過兩種途徑表達自己的醫改觀點：一是在每年召開的全國政協會議上，他積極討論政府工作報告，發表意見；二是與委員實施調研，遞交調研報告向政府建言獻策。

1998年11月30日提交的《關于發展社區衛生服務的建議》中載明：要著重研究社區衛生服務在衛生改革全局中的功能定位、規范模式和運行機制，以及相關的經濟政策，要特別注意把握推進速度；將社區衛生服務的基本醫療服務費用納入職工醫療保險報銷范疇。

1999年11月22日《關于進一步加強鄉鎮衛生院建設的建議》中提及：充分認識鄉鎮衛生院在農村衛生工作中的地位和作用……鄉鎮衛生院垮了，絕不僅僅是一個單位的興衰問題，將會導致農村三級醫療預防保健網的癱瘓與解體；建議推進鄉（鎮）村衛生組織一體化管理，在推進過程中，要注意調動鄉村兩級干部的積極性，保護兩級衛生技術人員特別是鄉村醫生的積極性，兼顧鄉村兩級衛生機構的利益。

時至2000年，全國政協教科文衛體委員會與衛生部組成聯合調查組，在孫隆椿的帶領下，先后赴上海和遼寧就企業醫院與企業分離問題進行調研。后來，寫成《關于減輕國有企業負擔切實分離企業辦醫院的建議》，建議對于下崗分流人員給予一定的救濟金并承擔部分醫療費用，通過再就業服務中心進行再就業培訓；提議在財政尚不寬裕的情況下，對企業醫院可采取財政和企業雙方共投的辦法，逐步減輕企業負擔。

2002年，以孫隆椿委員為團長的全國政協醫衛界、農業界委員視察團，對山西省的農村衛生改革與發展進行為期9天的視察，返京后視察團共提出4項建議。其中包括：繼續保證并逐步加大對農村衛生的投入；優化配置，改善服務條件；積極探索市場經濟條件下的合作醫療、大病統籌，減輕農民的疾病負擔，減緩農民因病致貧和因病返貧。

此后幾年，孫隆椿又與其他委員一道，相繼提出幾項務實建議。

2004年，通過先后赴甘肅兩縣、四川兩市、貴州兩縣一市實地調研，總結寫出《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的意見和建議》。報告指出，應盡快落實經辦機構人員編制并配備專職人員，保障人員經費和工作經費足額到位；應適當降低起付線，提高封頂線，提高大病報銷比例，擴大藥品參合范圍，適度減少基金沉淀，讓農民更多受益。

孫隆椿，1937年7月出生，安徽黟縣人。1960年畢業于長春地質學院，先后在湖北省地礦局擔任副局長、局長，在地質礦產部擔任計劃司司長、機關黨委書記、紀檢組組長。1990年9月調任衛生部副部長、黨組副書記、衛生部直屬機關黨委書記。1998年開始任全國政協第九、第十屆委員會委員，以及教科文衛體委員會副主任。還兼任全國衛生產業企業管理協會會長、中國衛生經濟學會會長、中國衛生法學會會長、中國衛生攝影學會會長等職。

2006年，全國政協教科文衛體委員會報送《關于進一步搞好公共衛生體系建設的意見和建議》。文中提議：加強突發公共衛生事件應急體系、醫療救治體系和疾病預防控制體系建設……其中信息網絡和應急救治條件建設以及骨干人員的培訓尤為重要。

實際上，上述報告還只是孫隆椿參與調研并提交建言的一部分內容，其他還涉及“構建城市醫療服務體系”、“防治血吸蟲病”、“做好預防保健和疾病控制”等幾十個主題。

值得一提的是，報告中的不少建議已被采納。

直到今日，孫隆椿仍在關注醫改并暢談觀點。談到公立醫院改革，他表示關鍵在于“管理體制改革”和“運營機制改革”。前者必須明確，處于分散狀態的醫院管理體系，究竟由誰來實行“區域衛生規劃”，這涉及我國政治體制和財政體制的改革，這些重大問題如果沒有明確的解決方案，否則其他方面的改革隨之變得困難重重。對于運營機制改革，最重要的莫過于建立合理的政府補償機制。

他認為，政府補償可以補給供方也可以補給需方，重要的問題是要提高比例，“政府和社會支出最好占到醫療衛生費用的60%～70%左右，個人負擔比例要低于30%，不過目前中國做不到，但起碼要力爭將后者控制到35%以下”。當記者表示國家正設想“十二五”期間將醫療衛生總費用個人支出比例降低到30%以下時，這位已滿頭華發、年過七旬的慈祥老人露出一臉欣慰：“這很好，這個目標分量不輕，我希望能看到它實現”。

其實，有關醫院經濟補償機制，全國政協教科文衛體委員會于2006年1月21日就曾向中共中央辦公廳、國務院提交過一份建議。《建議》中明確指出：“完善醫院經濟補償機制，是解決‘看病難、看病貴’問題的關鍵所在……最主要的還是要靠政府承擔應有的責任，充分發揮政府管理職能和經濟職能，依法保證足額的經濟投入，使醫院的經濟補償從依賴市場為主轉向以政府補償為主。只有把醫院從‘創收’的泥潭中解放出來，才真正談得上降低藥品價格、提高醫療水平，乃至造福于廣大人民群眾。”