96例心臟手術(shù)后妊娠結(jié)局與分娩方式的探討

李鵬 楊仁美 柳露 牛兆義 李海倩 李碧霞

96例心臟手術(shù)后妊娠結(jié)局與分娩方式的探討

李鵬 楊仁美 柳露 牛兆義 李海倩 李碧霞

目的 探討心臟手術(shù)后妊娠結(jié)局及分娩方式對(duì)母嬰的影響。方法 對(duì)我院 2000年 6月至 2010年 6月 10年間心臟手術(shù)后妊娠分娩 96例患者進(jìn)行回顧性分析,其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后 25例;室間隔修補(bǔ)術(shù)后 35例;法洛氏四聯(lián)癥矯治術(shù)后 9例;二尖瓣擴(kuò)張術(shù) 5例;動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后 5例;主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)后 2例;二尖瓣置換手術(shù) 15例;手術(shù)后心功能 1-2級(jí) 92例;3級(jí) 4例。結(jié)論 心臟手術(shù)后妊娠婦女心功能明顯改善,使母嬰分娩結(jié)局良好,降低了心臟病孕婦圍產(chǎn)期病率及死亡率。

心臟手術(shù)后妊娠;心功能改善;手術(shù)置換瓣膜選擇

妊娠合并心臟病在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中高居第 2位,為非直接產(chǎn)科死因的第1位;妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可使患者心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭,是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。隨著心臟外科手術(shù)的廣泛開(kāi)展,麻醉技術(shù)的進(jìn)步,育齡婦女心臟手術(shù)后妊娠逐漸增多,手術(shù)后心功能的明顯改善為妊娠與分娩創(chuàng)造了良好的條件。我院 2000年 6月至 2010年 6月 10年間有 268例妊娠合并心臟病。其中有 96例施行了心臟外科手術(shù),對(duì)其手術(shù)后妊娠分娩的病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與分析

1.1 心臟手術(shù)類型及心功能情況 96例心臟手術(shù)后妊娠患者年齡在 22～33歲之間。

手術(shù)類型:房間隔缺損(ASD)修補(bǔ)術(shù)后25例。室間隔缺損(VSD)修補(bǔ)術(shù)后35例,法洛氏四聯(lián)癥(F4)矯治術(shù)后9例,二尖瓣擴(kuò)張術(shù)(PTMC)5例,動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)(PDA)5例,主動(dòng)脈竇破裂修補(bǔ)術(shù)后2例,二尖瓣置換術(shù)(MVR)15例。

1.2 術(shù)前心動(dòng)能 3級(jí) 48例,4級(jí) 7例,余為 1～2級(jí);手術(shù)后妊娠分娩心功能 1～2級(jí) 92例,3級(jí) 4例。

1.3 96例術(shù)后妊娠分娩情況母嬰結(jié)局及分娩方式 見(jiàn)表1。

1.4 并發(fā)癥 96例妊娠均在 36～41孕周之間,其中 1例F4術(shù)后妊娠 36周雙胎分娩新生 兒體重分別為2000 g～2300 g之間,新生兒蒼白窒息 3例,青紫窒息 5例,無(wú)一例死亡,產(chǎn)后出血 5例。本組病歷 6例患者出現(xiàn)早期心力衰竭的癥狀(2例F4、其中 1例雙胎;1例室缺并妊高癥;3例為風(fēng)心病換瓣術(shù)后;)。有 5例剖宮產(chǎn)術(shù)后胸悶、心悸、呼吸困難、靜脈用呋 塞米。西地蘭等治療后癥狀緩解。

表1 96心臟手術(shù)后妊娠分娩方式及心功能(例)

1.5 MVR后抗凝劑的使用,妊娠期MVR患者均按常規(guī)法華林 3～5mg/d抗凝。分娩前 3 d停用法華林,分娩后 24～48h恢復(fù)使用。部分病例用小劑量低分子肝素抗凝。

2 討論

2.1 心臟手術(shù)與妊娠,根據(jù)全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡專題協(xié)作組 21省市有關(guān)資料調(diào)查[1]除產(chǎn)后出血外,妊娠合并心臟病仍是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一[2]。死因以心力衰竭、肺水腫、心律失常及栓塞多見(jiàn)。妊娠期心力衰竭發(fā)生與心功能分級(jí),心臟病的類型有關(guān)。心臟外科手術(shù)使器質(zhì)性心臟病患者心功能明顯改善,術(shù)后心功能顯著改善是妊娠成功,母嬰結(jié)果良好的重要條件。

2.2 心臟手術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)的選擇,由于心臟手術(shù)后妊娠的時(shí)機(jī)直接影響著孕婦的妊娠結(jié)局;掌握時(shí)機(jī)至關(guān)重要、大多數(shù)先心病患者可做根治性手術(shù),手術(shù)能夠糾正器質(zhì)性病變及心臟功能。應(yīng)以術(shù)后 2～3年妊娠為宜[3],本組病例 2例一年后妊娠其余均在手術(shù)后 3～8年妊娠。

2.3 風(fēng)心病手術(shù)大多是非根治性手術(shù),心臟仍有殘余病變,僅能部分或暫時(shí)緩解心功能。一般置換機(jī)械瓣者術(shù)后 2年以上再妊娠為宜[4];對(duì)F4矯治術(shù)早期療效明顯、一旦心功能恢復(fù)可考慮妊娠。機(jī)械瓣膜置換術(shù)妊娠期應(yīng)抗凝冶療[5]。

2.4 妊娠期的監(jiān)護(hù) 心臟手術(shù)后仍是非正常心臟,應(yīng)加強(qiáng)孕期的管理與監(jiān)護(hù),預(yù)防并發(fā)癥,提高妊娠期的安全性。手術(shù)后心功能改善。防治并發(fā)癥是心臟術(shù)后妊娠的重要保證。對(duì)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)測(cè),可發(fā)現(xiàn)胎兒異常。據(jù)報(bào)道,父母一方先心病其子代發(fā)生率在 24%[5]。本組未對(duì)新生兒做進(jìn)一步隨訪。

2.5 分娩方式 一般認(rèn)為,心功能 1～2級(jí)無(wú)產(chǎn)科指征,對(duì)心臟根治性手術(shù)后少數(shù)可考慮陰道分娩,心臟手術(shù)后陰道分娩應(yīng)縮短第二產(chǎn)程,對(duì)心功能 2級(jí)或有產(chǎn)科指征者,則應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。由于分娩的陣痛,產(chǎn)程的延長(zhǎng),心臟病并妊娠機(jī)會(huì)的不易,采取麻醉鎮(zhèn)痛完全,迅速的剖宮產(chǎn)分娩,對(duì)心功能的影響明顯減小,使母嬰迅速獲得良好的結(jié)局。

2.6 心臟瓣膜置換術(shù)瓣膜的選擇,對(duì)準(zhǔn)備妊娠生育的心臟瓣膜病患者,應(yīng)選擇生物瓣膜進(jìn)行置換,無(wú)需長(zhǎng)期使用抗凝劑。但也沒(méi)有妊娠期因服用抗凝劑引進(jìn)母兒并發(fā)癥,在妊娠婦女身上生物瓣耐久性差,很多證據(jù)表明妊娠可加速置入生物瓣膜結(jié)構(gòu)的衰敗,置入的生物瓣在妊娠后 47%結(jié)構(gòu)衰敗,其中90%發(fā)現(xiàn)瓣膜進(jìn)行性鈣化。再次換瓣膜手術(shù)率為 59%[5]。機(jī)械瓣膜較生物瓣有持久耐用的優(yōu)奌,對(duì)機(jī)械瓣膜置換的婦女,心功能可得到同樣理想的改善,但必需長(zhǎng)期使用抗凝劑,對(duì)小劑量法華寧對(duì)胎兒的影響尚無(wú)大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)。準(zhǔn)備生育而又需要置換瓣膜的婦女,為避免生育后二次心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),認(rèn)為以置換機(jī)械瓣膜為宜。

[1] 全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡專題調(diào)研協(xié)作組.全國(guó) 21省市自治區(qū)地區(qū)性孕產(chǎn)婦死亡原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志,1986,21:P195.

[2] 樂(lè)杰,謝幸,林仲秋.婦產(chǎn)科學(xué).北京人民出版社,2008,1:139.

[3] 梁寶琳.心瓣膜置換術(shù)后妊娠 21例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28.7:P387.

[4] 羅征祥.心臟瓣膜術(shù)后 10例報(bào)道.中華心胸外科雜志,1986, 2:P98.

[5] 高大中,陳慶偉.妊娠心臟病學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社,2001: P222-225.

650051云南省心血管病醫(yī)院/昆明市延安醫(yī)院心胸外科(李鵬);云南省昆明市延安醫(yī)院產(chǎn)科/云南省危急孕產(chǎn)婦救治中心(楊仁美 柳露 牛兆義 李海倩 李碧霞)