經陰道超聲引導局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

李 丹

（湖南省瀏陽市婦幼保健院，湖南 瀏陽 430100）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP） 是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口疤痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，是一種很少見的異位妊娠[1]，隨著剖宮產率的提高，診斷和報道的病例越來越多。可引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宮來挽救生命。如若早期診斷，處理及時，則能有效減少并發癥的發生，保留患者的生育功能。因此早期診斷、及時治療至關重要。筆者對早期診斷為瘢痕妊娠的患者采用經陰道超聲引導局部注射甲氨蝶呤治療療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇瀏陽市婦幼保健院2009年1月至2011年2月收治的54例異位妊娠患者，根據血 HCG和陰道彩超確診為子宮瘢痕妊娠，且要求保留生育功能者。患者入選條件：①一般情況良好，無活動性腹腔內出血；②盆腔包塊最大直徑＜4cm；③血-HCG＜3000 IU/L；④無活動性腹腔內出血或流產；⑤肝腎功能正常及白細胞、紅細胞、血小板計數正常；⑥無MTX與米非司酮用藥禁忌。隨機分為治療組和對照組，每組均為27例。治療組采用超聲引導下經陰道穿刺并注入MTX 30mg進行治療，對照組采用單次肌內注射MTX 50mg治療。兩組患者年齡、孕產次、停經天數、附件包塊直徑及血-HCG水平比較無明顯統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[2]

①妊娠囊位于膀胱與子宮前壁之間；②官腔內無妊娠囊；③妊娠囊與膀胱之間出現子宮連續性中斷，子宮肌層缺損。

1.3 治療方案

超聲引導下，實性不均質團塊內注入MTX 30mg，在經陰道超聲穿刺架的引導下，把團塊劃分為3份，用19G的穿刺針分別沿團塊的中線部、中線的左、右側部，分3次緩慢的注入MTX，在注藥過程中穿刺針逐漸向外拉，邊拉邊注藥，使藥均勻的分布于團塊內，如果有似妊囊結構時，首先抽吸完囊液，再按以上方法注藥。1周以后HCG如果下降的不理想，則可以再次注藥。治療組的超聲應用GE公司400型彩色超聲多普勒診斷儀的經陰道探頭，頻率6.5MHz；對照組：單次深部肌內注射MTX 50mg。2組均口服米非司酮50mg，每天2次，連服3d。

1.3 術后觀察和處理

注意觀察有無腹痛、陰道流血等癥狀。治療后7d內臥床休息，并給予抗生素預防感染。所有病例治療后1~2d超聲觀察胚芽及原始胎心搏動變化，記錄消失的時間，每3天1次復查B超及血-HCG，2周后每周復查，2個月后每月復查，直至血-HCG降至正常水平，附件包塊完全消失。修正治療：若用藥第7天血-HCG下降＞15%~＜25%，B超檢查無變化，可再次用藥（方案同前）。術前術后監測肝、腎功能變化情況。

1.4 療效判定

治愈：治療后癥狀消失，盆腔包塊縮小，陰道出血停止，無內出血發生，血-HCG降至正常。如用藥5周后，血-HCG仍高于正常值可考慮異位妊娠持續狀態或與妊娠有關的其他疾病的診斷[3]。失效：治療后包塊增大，血-HCG持續上升或發生內出血癥狀。

1.5 統計處理

所有數據資料均由SPSS16.0統計軟件分析，療效用χ2檢驗，均數用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

表1 兩組臨床療效比較（N，%）

由表1可見，治療組27例均1次穿刺成功，26例治愈，治愈率達96.30%（26/27），修正后治愈率達100%（27/27）；對照組17例治愈，治愈率59.26%（16/27），修正后治愈率66.67%（18/27），有9例血-HCG下降不明顯，出現下腹痛加重，經腹腔鏡或開腹行瘢痕處妊娠物切除術后，再行瘢痕修補術。兩組治愈率與修正后治愈率比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）。

2.2 兩組血-HCG下降至正常的平均天數與附件包塊完全吸收的平均天數比較

表2 兩組血-HCG下降至正常的平均天數與附件包塊完全吸收的平均天數比較（±s）

表2 兩組血-HCG下降至正常的平均天數與附件包塊完全吸收的平均天數比較（±s）

注：△△與對照組相比，P＜0.01，與對照組相比，▲▲P＜0.01

附件包塊完全吸收的平均天數（d）治療組 27 16.35±3.54△△ 42.22±4.85▲▲對照組 27 30.27±4.78 47.81±7.03組別 N 血-HCG下降至正常的平均天數（d）

由表2可見，治療組血-HCG下降至正常范圍的時間最短11d，最長22d，平均16.35d；附件包塊完全吸收的時間最短26d，最長66d，平均42.22d；對照組血-HCG下降至正常范圍的時間最短26d，最長43d，平均30.27d；附件包塊完全吸收的時間最短30d，最長76d，平均47.81d。兩組血-HCG下降至正常的平均天數與附件包塊完全吸收的平均天數比較，差異有顯著性意義（P＜0.01）。

3 討 論

MTX治療子宮瘢痕妊娠的藥理機制MTX 屬細胞周期特異性藥，主要作用于G1及G1/S 轉換期細胞。對二氫葉酸還原酶有高度親和力，以競爭方式與其結合，使葉酸不能轉變為四氫葉酸，從而使脫氧尿苷酸不能轉變為脫氧嘧啶核苷酸，阻止DNA合成，亦干擾RNA，蛋白質合成。滋養細胞對此藥高度敏感，用藥后滋養細胞生長受阻，從而使宮外胚胎停止發育，終被吸收[4]。該藥對以后妊娠無不良反應，并不增加流產率或畸形率，也不增加其他腫瘤的發生率，因而廣泛應用于臨床。

經陰道超聲引導穿刺治療的價值隨著經陰道超聲診斷技術的提高及血HCG放射免疫法檢測的應用，使子宮瘢痕妊娠病灶在發生破裂前就能發現并確診，進而使經陰道超聲引導局部注藥治療子宮瘢痕妊娠成為可能。本研究顯示：用經陰道超聲引導穿刺，探頭貼近病灶，穿刺距離短，不損傷腹腔臟器，局部藥物濃度提高，全身分布的藥量減少，全身毒性副反應明顯降低，甚至無毒副反應，其有效性、安全性、可靠性大大提高。

[1]Flystra DL,Pound-Chang T,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar：a review [J].Obstet Gynecol Sure,2007,57(8)：537-543.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2005,16(6)：592-593.

[3]歐俊,吳效科.異位妊娠的治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(1)：596.

[4]Bamhart K,Coutifaris C,Esposito M.The pharmacology of methotrexate[J].Exp Opin Phamacother,2001,2(3)：409-417.