低分子肝素鈉與尿激酶治療不穩(wěn)定型心絞痛效果分析

劉海燕 周德鈞 白慶秋

（眉山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 眉山 620010）

不穩(wěn)定型心絞痛為一種冠心病的急性心臟事件，介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征，隨著病情的發(fā)展，將可能發(fā)展為急性心肌梗死和猝死[1]。此病主要是因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血小板黏附、活化、聚集，形成血栓而致，因此通過(guò)抗凝以阻斷病情發(fā)展和血栓的形成是治療的主要原則。我院采用低分子肝素鈉聯(lián)合小劑量尿激酶治療不穩(wěn)定型心絞痛，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

表1 兩組臨床效果和心電圖效果比較

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取眉山市人民醫(yī)院近2年來(lái)收治的210例不穩(wěn)定型心絞痛的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各105例，對(duì)照組中男65例，女40例，年齡54~76歲，其中初發(fā)心絞痛20例，惡化勞力性心絞痛65例，靜息心絞痛17例，梗死后早期心絞痛3例；觀察組中男67例，女38例，年齡55~78歲，其中初發(fā)心絞痛18例，惡化勞力性心絞痛63例，靜息心絞痛20例，梗死后早期心絞痛4例。兩組患者性別、年齡、病癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有的患者在治療前均進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血壓、心率、肝腎功能檢查，排除有肝腎功能障礙、有腦血管病史的患者。

對(duì)照組：采用常規(guī)藥物，包括抗血小板、硝酸酯類藥物、該拮抗劑、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林等，同時(shí)糾正其他不利因素，如戒煙、血壓和血糖的控制等。在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉5000U皮下注射，2次/日，1周為1個(gè)療程。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予3×105U靜脈滴注，每日1次，1周為1個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察兩組心絞痛癥狀的變化，包括心絞痛程度、次數(shù)和疼痛持續(xù)時(shí)間；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心電圖，并對(duì)ST-T改變做好記錄；觀察并記錄兩組心臟事件和不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和臨床實(shí)際進(jìn)行療效的評(píng)定。臨床療效分為顯效：同等條件下，心絞痛緩解＞50%或心絞痛次數(shù)減少80%，或運(yùn)動(dòng)量增加而心絞痛發(fā)作頻數(shù)無(wú)增加；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%~80%，或運(yùn)動(dòng)量增加心絞痛發(fā)作無(wú)變化；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%，或運(yùn)動(dòng)量增加心絞痛發(fā)作增加。心電圖療效分為顯效：靜息心電圖恢復(fù)正?；騎波倒置變淺＞50%，或T波變平坦；有效：靜息心電圖恢復(fù)50%~80%；無(wú)效：靜息心電圖無(wú)改善，或T波倒置加深。

1.5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床效果和心電圖效果比較

觀察組臨床效果和心電圖效果總有效率分別為93.33%、91.43%；對(duì)照組觀察組臨床效果和心電圖效果總有效率分別為83.81%、81.90%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組心臟事件和不良反應(yīng)比較

觀察組2個(gè)月內(nèi)死亡3例，發(fā)生急性心肌梗死2例，心臟事件發(fā)生率為4.76%，對(duì)照組2月內(nèi)死亡5例，發(fā)生急性心肌梗死4例，心臟事件發(fā)生率為8.57%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療期間兩組均無(wú)嚴(yán)重出血病例，觀察組6例出現(xiàn)局部注射出血點(diǎn)，對(duì)照組有13例出現(xiàn)局部注射出血點(diǎn)，見(jiàn)表2。

表2 兩組心臟事件和不良反應(yīng)比較

3 討 論

心絞痛多因冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌急劇或暫時(shí)的缺血和缺氧所導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，而不穩(wěn)定心絞痛在臨床被定義為介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的中間，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚者死亡，因此盡早的治療顯得尤為關(guān)鍵。

3.1 不穩(wěn)定心絞痛發(fā)病機(jī)制

斑塊破裂、血栓形成、高凝等均為參與不穩(wěn)定心絞痛形成過(guò)程。不是研究表明，斑塊破裂及隨后的血栓形成是急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的主要原因，原因在于不穩(wěn)定心絞痛患者多為纖維脂質(zhì)斑塊，此種斑塊表面纖維帽較薄且不光滑，一旦發(fā)生破裂，即可迅速繼發(fā)成血栓[2]；當(dāng)斑塊破裂后，斑塊的幾何形狀迅速改變，隨后形成的血栓將血管閉塞，繼而表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛；內(nèi)皮細(xì)胞具有很強(qiáng)的抗凝作用，當(dāng)其受到刺激被活化，形態(tài)、功能受到損失時(shí)，抗凝活性轉(zhuǎn)變?yōu)榇倌钚?，?dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后，血小板就會(huì)聚集于受損區(qū)，而失去內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)的血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)可釋放凝血酶，從而形成血栓。由此可見(jiàn)，誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的各種因素的相互作用，呼吸促進(jìn)的。

3.2 不穩(wěn)定心絞痛的治療

從其發(fā)病機(jī)制中分析可以看出，治療不穩(wěn)定心絞痛的出發(fā)點(diǎn)是阻止血栓的形成，目的是緩解癥狀、減少心臟事件、改善預(yù)后和提高患者生存質(zhì)量。對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛的治療藥物比較多，但效果不盡相同，因此選擇合理的治療方案是降低心肌梗死和病死率的關(guān)鍵。本組研究中常規(guī)治療主要是通過(guò)抗缺血治療，比如硝酸酯類能夠擴(kuò)張動(dòng)脈血管，增加血供和氧供，緩解心絞痛，改善心肌缺血；β-受體阻滯劑能夠通過(guò)減慢心率，減弱心肌收縮而達(dá)到降低心肌耗氧量的效果。但臨床實(shí)踐表明，單純使用以上藥物效果不盡如意，通過(guò)多年的探索發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上加以低分子肝素鈉和尿激酶效果更佳，能夠有效阻止和減少病變部位血栓形成和發(fā)展。

3.3 低分子肝素鈉和尿激酶治療不穩(wěn)定心絞痛的分析

低分子肝素鈉是有肝素破解而獲得的硫酸氨基葡聚糖片段，具有抗凝血酶Ⅲ依賴性抗Ⅹa因子活性，相對(duì)應(yīng)普通肝素而言，低分子肝素鈉作用更強(qiáng)，受PF4抑制小，而且多纖溶系統(tǒng)有活化作用，具有持久的抗血栓形成作用，是預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病首先藥物[3]。從藥代動(dòng)力學(xué)方面看，低分子肝素鈉與巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血漿蛋白親和力比較低，因此生物利用度高。有研究表明，不穩(wěn)定心絞痛的患者血漿內(nèi)皮素明顯高于正常人群，而低分子肝素鈉能夠降低患者血漿內(nèi)皮素的濃度，達(dá)到治療作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈血栓以白色為主，而急性期多為紅色血栓，而盡早溶栓可有效抑制紅色血栓的形成，其中纖維酶原激活物的減少是其主要原因，單純使用肝素鈉無(wú)法較好的改善血液的纖溶活性，而尿激酶是一種纖溶酶，能夠增強(qiáng)血液纖溶活性，提高紅細(xì)胞變形能力，有效預(yù)防血栓形成，對(duì)已形成的血栓進(jìn)行溶解，從而改善心絞痛[4]。從本組研究中發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈉聯(lián)合尿激酶的效果明顯優(yōu)于單純使用肝素鈉，而心臟事件和不良反應(yīng)明顯減少。

尿激酶的劑量對(duì)療效也有一定的影響，以往采用大劑量來(lái)治療不穩(wěn)定型心絞痛，發(fā)現(xiàn)抗凝和抗血小板治療效果明顯滯后于溶栓劑，且急性心肌梗死的發(fā)生率和病死率也有所增加，因此尿激酶的劑量與作用有密切關(guān)系。筆者采用小劑量治療的原因主要在于小劑量的尿激酶能夠溶解集中在血小板兩端的紅色血栓，讓白色血栓充分暴露于血循環(huán)中，便于溶解；劑量的減少降低了因大劑量溶栓而致急性心肌梗死發(fā)生率降低；通過(guò)小劑量尿激酶能夠改善凝血和纖溶活性的平和，減少血栓的發(fā)展。

[1]高潤(rùn)霖,吳寧.心血管病治療指南和建議[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：9.

[2]王振敏.不穩(wěn)定型心絞痛的診治進(jìn)展[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(9)：54-55.

[3]高紅偉.低分子肝素鈉治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(6)：48.

[4]李桂華.小劑量尿激酶治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,35(6)：41-42.