膽石癥術中術后均應用纖維膽道鏡327例臨床研究

李明亮 秦春宏* 吳 江 何 峰

（南華大學附屬第二醫院普外科，湖南 衡陽 421001）

膽道結石尤其是肝內膽管結石由于其分布范圍廣泛并且往往伴有肝臟和膽管多樣的病理改變以致手術后殘石率和復發率較高。纖維膽道鏡自20世紀70年代問世以來，隨著技術的不斷改進其在膽道外科的應用日益廣泛，近年來南華大學附屬第二醫院成功地將纖維膽道鏡應用于膽道結石術中及術后并取得了良好的效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南華大學附屬第二醫院2008年8月至2010年2月術中及術后均應用膽道鏡的膽道結石患者327例，全組患者均為首次膽道手術，術前均有不同程度的上腹部疼痛、發熱、黃疸、肝功異常；術前常規CT或MRCP檢查示膽總管和（或）肝內膽管結石并擴張。①開腹手術262例，男119例，女143例；年齡21～83歲，中位年齡48歲；其中單純膽總管結石58例、肝內外膽管或肝內膽管結石中左肝內膽管結石97例、右肝內膽管結石56例，左肝及右肝結石51例；②腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查（LCBDE）取石65例，男39例，女26例；年齡30～75歲，中位年齡45歲；其中單純膽總管結石43例、合并肝內一級膽管結石22例、二級以上膽管均未發現結石。

1.2 方法

南華大學附屬第二醫院應用配有監視系統的日本Olympus公司生產的纖維膽道鏡，配件有取石網籃、活檢鉗等，還配合使用美國Stroz公司生產的液電沖擊波膽道碎石機。

1.2.1 術中纖維膽道鏡的應用

①開腹手術病例：按常規膽道手術方式顯露膽總管、切除膽囊、切開膽管后，先用傳統器械探查膽道、盡量取石。取石后經膽管切口置入纖維膽道鏡常規探查。觀察膽汁性狀、有無絮狀物、膽管形態，遵循“彗星征”[1]規律，先檢查肝內膽管后再檢查膽總管下段及其開口；遇結石視情況直接用取石網籃取出、或活檢鉗咬碎結石、或用體內液電沖擊波碎石、或配合生理鹽水加壓沖洗結石，然后經取石網籃取出，直至把直視下所見結石取盡；遇膽管膜性狹窄可行直視下膽管擴張；遇嚴重膽管狹窄并擴張則視情況行膽管整形、相應的肝葉（段）切除、膽腸內引流。均按“短、粗、直”的原則留置T管于膽總管或肝內膽管。②LCBDE病例：南華大學附屬第二醫院普外科常規開展三孔法腹腔鏡膽總管探查術[2]，建立CO2氣腹后，分別于臍下緣、劍突下偏右、右腋前線與右肋緣中線交界處放置10mm穿刺器、加長的10mm穿刺器及5mm穿刺器各1支，其中劍突下穿刺孔的位置偏高。進腹后，顯露膽總管、常規切除膽囊、切開膽總管、剪開膽總管壁，先用帶孔抓鉗取出膽總管切口附近的結石，再經劍突下戳孔放入纖維膽道鏡于膽總管內探查，探查及取石方式同前。膽總管內置入T管經劍突下穿刺孔引出體外。

1.2.2 術后纖維膽道鏡的應用

全組327例均于術后50～60d常規行纖維膽道鏡檢查，先拔除T管，竇口周常規消毒，纖維膽道鏡經T管竇道進入膽道，取石及檢查方法與術中方法相同。檢查后T管竇道口用凡士林紗條堵塞，2d后拔出紗條，竇道自行閉合。如結石不能取凈則于竇道中留置18～20Fr導尿管，保持引流通暢，1～2周后再次行纖維膽道鏡取石。

1.2.3 評價及隨訪

術后觀察患者癥狀改善情況、有無發熱、膽瘺等并發癥、記錄住院時間。出院后全組患者隨訪6～24個月，平均隨訪時間16個月。①殘石的判斷：術中結石未取凈，術后B超、T管造影、膽道鏡檢查發現殘余結石。②患者癥狀改善情況：優：臨床癥狀緩解；良：臨床癥狀偶有發生；差：臨床癥狀無緩解。

2 結 果

本組327例均順利完成手術、術后臨床癥狀均有不同程度的改善（優、良）。開腹手術262例，術后住院9～30d，平均（11±2）d，其中行膽道鏡取石178例、行肝葉（段）切除146例、行膽腸內引流21例，術后殘余結石37例、殘石率14.12%，再次纖維膽道鏡取石后殘余結石7例、殘石率降至2.67%；有8例術后腹腔引流液中混有少量膽汁，延長腹腔引流時間、保持T管通暢，自行愈合；有2例發生膈下膿腫，行穿刺灌洗引流，自行愈合；有3例粘連性腸梗阻，經保守治療緩解。LCBDE手術65例，無中轉開腹，術后住院3～6d，平均（4±1）d，術后殘余結石3例、殘石率4.61%，再次纖維膽道鏡取石后均治愈；無1例術后膽汁滲漏及腸梗阻（表1）。全組隨訪至今無1例再次行膽道手術。

表1 全組患者療效統計

3 討 論

3.1 術中膽道鏡的應用

膽管結石的外科治療已經走過了半個多世紀，隨著對肝膽系統解剖及結石的病理生理特點認識的深入、手術方式的不斷改進，殘余結石發生率有了明顯下降，但常規的膽道手術殘石率仍達30%[3]。結石殘留表明“結石→梗阻→炎癥→狹窄→結石”[1]這一惡性循環將繼續進行，臨床上癥狀反復發作和多次膽道手術的情況頗為常見。“取凈結石”是膽管結手手術的核心。術前B超、CT、MRCP等影像學檢查對膽管結石的診斷起到重要作用但均屬間接手段，有一定的假陽性和假陰性率。術中膽道鏡檢查在直視在操作，直觀、安全、可靠，可以明確結石的具體部位、性狀、大小及數目，彌補了影像學檢查的不足。應用其取石，結合活檢鉗咬碎結石或體內液電沖擊波碎石，更是可以將1、2級膽管內結石直視下取凈；對于3級以上膽管結石，遵循“彗星征”[1]規律，擴開“彗星征”頭部膽管開口，將結石沖洗（或需將其擊碎）至1、2級膽管再行取出；對于能在肝表面捫及的3級以上膽管孤立性較大結石，膽道鏡檢查未發現膽管狹窄，可行肝實質切開取石。本組患者通過術中纖維膽道的常規應用，術后全組殘石率為12.23%效果良好。

不合理的外科治療往往是術后殘留結石復發甚至需再次手術治療的主要原因。術前影像學仍有一些難以確定部位和性質的病變，需要在術中探查才能明確。而傳統膽道探查術也有很大的盲目性和局限性，難以發現位于膽總管遠端及肝內膽管的病變，且難以判斷潰瘍、狹窄和畸形等改變的良惡性，甚至術后都未能明確診斷。因此，為肝膽結石患者進行合理有效的手術決策成為治療成敗的關鍵。術中使用纖維膽道鏡可直接觀察膽管內有無結石、腫瘤或狹窄，并能觀察到膽總管下端十二指腸乳頭的形態和功能，為術中決定正確的術式提供可靠的依據。本組均在膽道鏡檢查的基礎上嚴格遵循“解除梗阻、清除病灶、通暢引流”的基本原則進行手術決策。肝內膽管結石病在其早期時，多是局限于1～2個肝段或亞肝段，清除了病灶之后，膽道系統可以恢復其正常的生理狀態[4]。本組對中度以上肝內膽管段狀狹窄或未端膽管廣泛結石或肝萎縮者，行肝葉或肝段切除術，共計146例均獲得了良好的治療效果。膽道出口的構筑、括約肌的協調功能是天生的巧妙裝置，似乎是無可代替的。保留括約肌結構和功能上的完整性，尤其對于晚期肝內膽管結石病甚為重要[4]。盡量避免內引流已然成為當前的趨勢。自我們應用術中膽道鏡以來，殘石率大為下降、病灶的清除更為徹底，從而減小了內引流術的應用范圍，本組對于肝門部膽管廣泛狹窄切開整形而無法修復、Oddi括約肌開口狹窄或關閉不全者才行膽腸內引流共計21例只占總病例的6.42%。

當然術中膽道鏡的應用存在一定局限性，沒有足夠的支撐、鏡身體積、膽管內壓力不夠等，均限制鏡身的行進和檢查范圍，加之操作時間的限制，對末支膽管及膽管局限性狹窄的病例觀察常受到一定限制，殘石仍難以避免。膽道鏡檢查亦可能出現一定的并發癥，如感染、出血，術后及時發現，保持引流通暢、予抗感染、止血等治療一般均可自愈。本組病例未發生嚴重并發癥。

3.2 腹腔鏡膽道鏡聯合應用

腹腔鏡手術相對于開腹手術損傷小、出血少、恢復快、并發癥低、住院時間短等優勢已深入人心。膽道鏡的應用使腹腔鏡下膽總管探查取石術（LCBDE）得以實現。由于腹腔鏡條件下操作本身的技術限制，我們需要掌握該術的適應范圍、選擇合適的病例。本組對于術前影像學顯示膽總管結石并膽管擴張、無膽管狹窄、無上腹部手術史、無常規腹腔鏡手術禁忌證的65例患者成功實施了該術，無1例中轉開腹；術后平均住院時間（4±1）d，明顯低于開腹病例平均住院時間（11±2）d（P=0.003＜0.01）；術后殘石3例、殘石率為4.61%，術后經竇道取石后無殘留結石；術后無1例膽汁滲漏、膈下膿腫、粘連性腸梗阻等并發癥的發生。豐富的腹腔鏡手術經驗、高度的并發癥防范意識、嚴格把握手術適應證可以將出血、誤傷、膽漏、膽管狹窄、其他臟器副損傷等并發癥的發生降至最低。本組運用加長的10mm穿刺器作為膽道鏡行進通道[2]，膽道鏡能直達膽總管切口，既能避免鉗夾鏡身損傷膽道鏡、又能以穿刺器口為膽道鏡作一定的支撐，有利于該手術的順利實施。

3.3 術后膽道鏡的應用

術后經竇道取石是手術的補救措施，是一條避免反復多次膽道手術的安全防線，因此，治療中既不能一味的依賴術后取石，術中取凈結石是治療成功的根本，也充分意識到結石殘留幾乎難以避免，保留術后取石通道十分重要。T管竇道和皮下盲袢路徑是兩條成功的術后取石途徑[5,6]。即便是LCBDE手術有文獻報道采用Ⅰ期縫合[7]，本組病例均常規留有T管。即便是膽腸內引流，本組病例也常規保留外引流通道以及皮下空腸盲袢固定，以便術后通過外引流竇道或皮下盲袢路徑取石。放置T管遵循“短、直、粗”的原則[8]，本組T管出口均選擇在膽總管體表投影部位，力求距離膽道最短，亦選用不小于18F的T管，確保膽道鏡行進通道。本組病例術后50～60d后均常規經T管竇道膽道鏡檢查，取出結石者36例，取凈者30例，其中5例術后多次取石，最多的1例術后取石3次，全組術后殘石率由12.23%降至2.14%。

綜上所述，膽管結石術中及術后應用纖維膽道鏡是合理有效的診治措施，提倡常規開展；在膽道手術及腹腔鏡經驗豐富、嚴格掌握適應證的基礎上開展腹腔鏡膽道鏡聯合探查取石術值得推薦。

[1] 張寶善.術后肝膽管殘石的膽道鏡治療[J].臨床外科雜志,2005,13(7)：406-407.

[2] 秦春宏,吳江,何苦寒.三孔法腹腔鏡下膽總管探查與T管引流術70例[J].南華大學學報(醫學版),2009,37(5)：558-559.

[3] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008：1815.

[4] 黃志強.肝內膽管結石治療演變和發展[J].中國實用外科雜志,2009,29(7)：537-539.

[5] Choi TK,Lee MJR,Lui R,et al.Postoperative flexible choledochoscopy for residual primary intrahepatic stones[J].Ann Surg,1986,203(3)：260-265.

[6] Fang K,Chou T.Subcutaneous blind loop--A new type of hepatico choledochojejunostomy for bilateral intrahepatic calculi[J].Chin Med J (Engl),1977,3(6)：413-418.

[7] 牟一平,牟永華.腹腔鏡膽總管探查一期縫合[J].肝膽外科雜志,2009,17(3)：168-169.

[8] 張寶善.纖維膽道鏡的臨床應用[J].實用外科雜志,1982,2(1)：19-20.