宮頸液基薄層細胞學技術(TCT)聯合陰道鏡檢查在宮頸病變篩查中的臨床應用

050031 河北醫科大學第一醫院 孟亞麗 鄭燕 張霞 張紅真

宮頸液基薄層細胞學技術(TCT)聯合陰道鏡檢查在宮頸病變篩查中的臨床應用

050031 河北醫科大學第一醫院 孟亞麗 鄭燕 張霞 張紅真

目的探討宮頸液基薄層細胞學技術(TCT)聯合陰道鏡檢查在宮頸病變篩查中的臨床應用價值。方法選擇2008-01—2010-08河北醫科大學第一醫院婦科門診宮頸病變患者570例進行宮頸病變篩查，其中300例行TCT聯合陰道鏡活檢者為實驗組，270例直接行陰道鏡下取材活檢者為對照組。最終以病理組織診斷為標準，比較兩組間差異。結果TCT聯合陰道鏡下取材行病理組織檢查與未經細胞學檢查，單一陰道鏡下取材活檢，兩者結果比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。TCT聯合陰道鏡檢查與病理組織診斷陽性符合率為72.7%(218/300)，診斷CIN的特異性87.8%，敏感度48.2%；直接陰道鏡下取材活檢陽性率為33.0%(89/270)，診斷CIN的特異性89.0%，敏感度79.8%。結論采用TCT聯合陰道鏡檢查能較早篩查出宮頸病變，有利于宮頸癌前病變及早期宮頸癌早診斷、早治療，提高生存率。

液基薄層細胞學技術(TCT)；陰道鏡檢查；宮頸病變

在世界范圍內，宮頸癌(cervical cancer)仍然是嚴重威脅婦女健康的主要惡性腫瘤之一。發病率居女性惡性腫瘤的第2位，僅次于乳腺癌，每年大約有49.3萬的新發病例和27.4萬的死亡病例，其中，亞洲占54%[1]。目前宮頸癌是唯一可以早發現、早治療并可治愈的婦科腫瘤。進行宮頸癌前病變篩查是防治宮頸癌的關鍵環節。目前認為宮頸癌的發生是由量變到質變，即由子宮頸不典型增生(輕—中—重)—原位癌—早期浸潤癌—浸潤癌的連續發展過程，這一自然發展過程可能需經數年或幾十年的演變發展。由于宮頸癌有較長的癌前病變階段，從癌前病變即宮頸上皮內瘤變(CIN)到宮頸癌的漫長過程為臨床及時診治提供了機會，因此，早發現、早診治以阻斷宮頸癌的發生是臨床工作的重點，宮頸病變的早期診斷及治療對預防宮頸癌的發生和發展有著重要的臨床價值。此項研究采用液基薄層細胞學技術(TCT)與陰道鏡聯合檢查來篩查宮頸病變。TCT是宮頸癌及癌前病變最新的細胞學篩查方法，陰道鏡通過電子放大，直接觀察宮頸表面上皮的形態結構以評估病變，是宮頸病變篩查的重要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008-01—2010-08河北醫科大學第一醫院婦科門診宮頸病變患者570例，其中300例為實驗組行TCT聯合陰道鏡下取材活檢，270例為對照組直接行陰道鏡下取材活檢。最終以病理組織診斷為標準，比較兩組間差異。患者年齡25～68歲，中位年齡38歲。患者均無宮頸手術史。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢查采用新柏氏液基細胞制片技術，依照TBS細胞學分級作出診斷。

1.2.1.1 細胞學收集方法采用TCT檢測法，用新柏氏細胞刷在宮頸鱗柱交界處均勻有力按同一方向旋轉5～10圈，將采集到的宮頸上皮細胞刷入TCT保存固定液中，經TCT系統制成薄層細胞學涂片，并自動進行HE染色。由細胞學專職人員閱片，采用2001年TBS診斷分級系統。

1.2.1.2 TBS對脫落細胞的具體描述形式[2]未見惡性細胞和上皮內病變細胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)：包括正常、病原體感染(滴蟲、霉菌、細菌、單純皰疹病毒、衣原體等)和反應性細胞改變(與下列因素有關：炎癥、萎縮性陰道炎、放療反應、宮內節育器等)。鱗狀上皮細胞異常：①非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells，ASC)，包括意義不明的非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)及不能除外高度病變的非典型鱗狀細胞(atypical squamous cells that cannot exclude HSIL，ASC-H)。②低度鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，與CINⅠ及輕度非典型增生含義相一致；HPV感染也包括在LSIL中。③高度鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，與CINⅡ或CINⅢ的含義一致；也與中度和重度非典型增生及原位癌一致；HSIL不能除外早期浸潤癌時，應在報告中指明。④鱗狀上皮細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，包括非角化型鱗癌、角化型鱗癌、小細胞型鱗癌。腺上皮異常：①非典型腺細胞(atypical glandular cells，AGC)，無具體指定。②非典型腺細胞(傾向瘤變)。③頸管原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AlS)。④腺癌。子宮外腺癌：來源卵巢多見。

1.2.1.3 TCT陽性者處理TCT陽性者，于TCT檢查1周后行陰道鏡檢查，包括醋酸反應及碘試驗，同時于異常部位或可疑區多點活檢，均包括4個象限，對于陰道鏡檢查無明確異常者常規在宮頸移行帶區3、6、9、12點活檢。

1.2.2 陰道鏡檢查

1.2.2.1 陰道鏡檢查方法置窺器后，先用干棉球擦去陰道及宮頸表面分泌物，藍光下仔細觀察鱗柱交界處，再于宮頸表面涂5%的醋酸液1～3min出現白色上皮，鑲嵌、點狀與各種異型血管、腦回狀改變為異常區，最后涂5%復合碘液，顯現柱狀上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮，碘液不著色為碘試驗陽性區。

1.2.2.2 陰道鏡診斷標準①正常宮頸圖像：移行帶內未見異型上皮、異型血管及異常腺體開口。②炎癥：宮頸充血、邊界欠清的薄的醋白上皮并不限于移行帶，可見葡萄樣外觀。③宮頸濕疣：外凸生長的乳頭狀或丘疹樣白色上皮。④CINⅠ：邊界清楚的平滑醋白區，但不規則，消失多較慢，可有細小點狀血管。⑤CINⅡ：多見白嵌二聯征，移行帶內見醋白上皮伴細小鑲嵌或伴密集細小點狀血管，醋白上皮消失較慢。⑥CINⅢ：見白嵌點三聯征，移形帶見邊界清楚、厚重的醋白上皮持續時間較長，可伴粗鑲嵌、粗點狀血管及其他異型血管。⑦宮頸癌：在CINⅢ圖像的基礎上可伴有豬油樣、腦回樣改變，可伴有上皮下出血壞死灶。

1.2.3 活檢①活檢部位檢查的選擇：選擇陰道鏡下病變最嚴重處進行多點取材活檢。正常轉化區則常規取移行帶3、6、9、12點處，移行帶上移行宮頸管搔刮術取材。②病理組織學檢查結果：根據病變程度回報結果分為慢性炎癥改變(包括慢性炎癥，伴糜爛、鱗化)、宮頸上皮內瘤變Ⅰ級(CINⅠ)、宮頸上皮內瘤變Ⅱ級(CINⅡ)、宮頸上皮內瘤變Ⅲ級(CINⅢ)、鱗狀上皮細胞癌。

1.3 統計學方法采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCT聯合陰道鏡下取材活檢與直接陰道鏡下取材活檢病理結果比較(表1)本研究300例細胞學異常者，其中ASC-US 185例占61.7%，LSIL 86例占28.7%，HSIL 28例占9.3%，鱗癌1例占0.3%。TCT與組織學診斷符合率LSIL 69.8%，HSIL 64.3%，鱗癌100%。在ASC-US活檢病理中宮頸病變占61.1%。在陰道鏡下取材活檢，其結果為慢性炎癥改變82例占27.3%(82/300)，CIN以上者218例占72.7% (218/300)。

表1 TCT陽性結果與病理結果比較

2.2 陰道鏡圖像與組織學病理結果比較(表2)可疑宮頸病變270例患者中陰道鏡檢查結果如下：宮頸濕疣及醋白上皮178例占65.9%，低度病變68例占25.2%，高度病變18例占6.7%，鱗癌6例占2.2%。在陰道鏡下取材活檢，其結果為慢性炎癥改變181例占67.0%(181/270)，CIN以上者89例占33.0%(89/270)。在宮頸濕疣及醋白上皮活檢病理中宮頸病變占10.1%。陰道鏡檢查與組織學診斷符合率LSIL 61.8%，HSIL 22.2%，鱗癌33.3%。

表2 陰道鏡檢查與病理結果比較

2.3 統計學處理結果TCT聯合陰道鏡下取材行病理組織檢查與未經細胞學檢查，單一陰道鏡下取材活檢，兩者結果比較，差異有統計學意義(χ2=90.142，P＜0.05)。TCT聯合陰道鏡檢查與病理組織陽性符合率為72.7% (218/300)，診斷CIN的特異性87.8%，敏感度48.2%；直接陰道鏡下取材活檢陽性率為33.0%(89/270)，診斷CIN的特異性89.0%，敏感度79.8%。

3 討論

宮頸病變是女性常見的疾病，宮頸癌是嚴重威脅婦女生命健康的惡性腫瘤。宮頸癌前病變(CIN)發展為宮頸癌有一個漫長的過程(5～8年)[3]，因此早期篩查、防患于未然是防治宮頸癌的關鍵[4]。

3.1 TCT檢查臨床意義自1941年Papanicolaou發明用宮頸涂片又稱巴氏涂片篩查異常細胞診斷宮頸癌以來，全世界都用巴氏涂片進行宮頸癌的篩查，大大降低了宮頸癌的發病率。由于巴氏涂片不需要過多的設備，簡單易行、費用低廉，我國大多數醫療單位采用巴氏涂片進行宮頸癌的篩查。但由于常規巴氏涂片存在取材上細胞丟失及涂片背景中常含有大量紅細胞、白細胞、黏液及脫落壞死組織等干擾因素，影響正確診斷，造成常規巴氏涂片假陰性率高、方法敏感性低、漏診等現象。基于以上的缺點，1996年，美國食品藥品管理局(FDA)批準了改善的制片技術，即新柏氏液基薄層細胞學檢測(Thinprep Cytology Test，TCT)。其原理是將宮頸口內、外細胞刷洗在裝有細胞保存液的容器中，這樣幾乎保存了取材器上所得到的全部標本，也避免了常規涂片過程中所引起的細胞過度干燥造成的假象。將容器放入帶有玻片和一次性濾過圓筒的處理器中，在處理器中細胞團塊松散并與黏液碎片分開診斷性細胞均勻分布在樣本中，這是該系統有效的關鍵步驟。然后細胞被收集到能控制細胞重疊密度的過濾器，通過正壓細胞從濾器轉移到玻片上，在涂片中的不正常細胞容易被觀察，并且濕固定的細胞核結構清晰，易于鑒別，降低了假陰性率。目前采用液基薄層細胞制片和TBS報告系統對宮頸病變的檢出陽性率與組織學檢查的診斷符合率均較高，敏感性高于巴氏細胞學，能提高宮頸癌特別是宮頸癌早期的檢出率，且無創無痛，是宮頸病變篩查的好方法。

眾所周知，宮頸癌的發生是一個由量變到質變、由漸變到突變的過程，宮頸癌前病變是育齡婦女最常見的疾病之一。大約1/3未經治療的高度內瘤樣病變可以在10年內發展為癌[5]，而許多宮頸內瘤樣病變和早期宮頸癌并無明顯的臨床癥狀和體征。在基層醫院對宮頸病變的篩查重視不夠，對許多臨床表現為宮頸糜爛的患者直接給予微波、激光或電切治療，在病人反復不愈時才轉診上級醫院，經檢查已為浸潤性宮頸癌而失去最佳治療時機。因此，宮頸脫落細胞篩查是必要的，可早期發現宮頸病變，為宮頸癌防治提供依據。

3.2 陰道鏡檢查價值陰道鏡檢查是將子宮頸陰道部黏膜放大10～40倍，以觀察宮頸在涂醋酸和碘液后其表面的上皮和血管的形態，從而在非正常上皮、血管和可疑病變區行組織病理檢查，避免了活檢的盲目性，大大提高了診斷的準確性，對早期發現宮頸癌及宮頸癌前病變有重要價值。

文獻報道陰道鏡在宮頸疾病的診斷中顯著優于宮頸防癌涂片[6]，是目前臨床上應用普遍的檢查方法。本文資料顯示陰道鏡下活檢與術后病理診斷的符合率仍有一定差距。本研究顯示，我院單一陰道鏡檢查宮頸活檢的癌前病變陽性率是33.0%，TCT配合陰道鏡活檢的陽性率為72.7%，兩組有顯著差異，表明兩者聯合應用效果顯著，明顯優于單一陰道鏡檢查。目前國內外專家一致認為宮頸病變應遵循“三階梯式”診斷程序，即現代宮頸細胞學篩查出可疑病例→在陰道鏡下準確定位取活體組織→病理組織學作出正確診斷，為臨床提供正確的治療方法，是減少漏診和誤診的重要途徑[7]。宮頸癌早期多無明顯癥狀，需要依靠臨床和脫落細胞學檢查，才能及早發現。所以，65歲以下，凡有性生活史的女性每年均應至少做一次宮頸細胞學檢查，對于細胞學陽性及HPV感染或有宮頸糜爛、接觸性出血、宮頸贅生物等患者，及時行陰道鏡檢查，組織活檢送病理。上述人群均應視為高危人群，對高危人群必須加強監測篩查，及時診治，才能有效地降低臨床宮頸癌的發病率。

另外陰道鏡只能觀察到宮頸表面的變化，而難以發現宮頸管內的病變，易出現漏診，結合TCT檢查，可降低漏診率，而TCT不結合陰道鏡檢查，常規的宮頸4點活檢有一定的盲目性，容易造成漏診，通過陰道鏡對宮頸細微結構的觀察，鏡下定位活檢目標更準確，可明顯提高活檢陽性率。

綜上所述，TCT聯合陰道鏡檢查對宮頸病變篩查能明顯降低漏診率，做到早診、早治。

[1]Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics，2002[J].CA Cancer J Clin，2005，55：74-108.

[2]Solomon D，Schiffman M，Tarone R，et al.Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance：baseline results from a randomized trial[J].J Natl Cancer Inst，2001，93(4)：293-299.

[3]郎景和.子宮頸上皮內瘤變的診斷與治療[J].中華婦產科雜志，2001，36(5)：261-263.

[4]馬博文.子宮頸細胞病理學診斷圖譜[M].北京：人民軍醫出版社，2008：627.

[5]Dalstein V，Riethmuller D，Pretet JL，et al.Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions：a longitudinal French cohort study[J].Int J Cancer，2003，106(3)：396-403.

[6]岑堅敏，錢德英，黃志宏，等.陰道鏡對宮頸上皮內瘤變的診斷價值[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19(4)：21.

[7]張春香，劉欣，張居民.液基細胞學檢查對宮頸疾病的診斷價值[J].中國婦幼健康研究，2008，19(1)：32-33.

ObjectiveTo investigate clinical application value of combination of Thinprep Cytology Test(TCT)and vaginoscopy in screening of cervical lesion.MethodsScreening of cervical lesion was carried out for 570cases of patients with suspicious cervical lesion receiving outpatient servicein gynecology department，First Hospital of Hebei Medical University from January，2008to August，2010.Among them，combination of TCT and biopsy under colposcope was carried out for 300case(experimental group)and direct biopsy under colposcope was carried out for 270case(control group).At last，pathological diagnosis was used as the standard to compare the difference between the two groups.ResultsThere was a significant difference between combination of TCT and vaginoscopy and single biopsy under colposcope(without TCT)(P＜0.05).The positive compliance rate of combination of TCT and vaginoscopy compared with pathological diagnosis was 72.7%(218/300).Specificity of CIN diagnosis was 87.8%and its sensitivity was 48.2%.The positive compliance rate of direct biopsy under colposcope was 33.0%(89/270).Specificity of CIN diagnosis was 89.0%and its sensitivity was 79.8%.ConclusionThe combination of TCT and vaginoscopy could earlier screen out cervical lesions and it helped to make early diagnosis and early treatment for cervical precancerous lesion and early cervical cancer and improve the survival rate.

Thinprep Cytology Test(TCT)；Vaginoscopy；Cervical lesion

1005-619X(2011)02-0157-04

2010-11-09)