鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方法分析比較

呂洪城 王勁松 肖浩蕩

(廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院 廣東汕尾 516600)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年至2009年診治的需行ESS的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者69例,排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦疾患、血糖異?；蚴褂锰瞧べ|(zhì)激素以及阿片類藥物過敏或高敏的患者。其中男41例,女28例,年齡18～62歲,ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。將所有患者隨機分為S組、R組、F組3組,其中S組24例,R組24例,F組21例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前3組均常規(guī)肌注抗膽堿能藥。

S組:麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.05mg/kg,舒芬太尼0.2μg/kg,丙泊酚1mg/kg,維庫溴銨0.15mg/kg進行氣管插管,麻醉維持為舒芬太尼靜注之后采用微量泵持續(xù)泵入舒芬太尼0.005g/(kg·min),插管成功后輸液泵持續(xù)泵入丙泊酚0.1mg/(kg·min),術(shù)中根據(jù)患者的血壓變化和手術(shù)情況先調(diào)整丙泊酚的用量,然后再調(diào)整舒芬太尼的用量,并根據(jù)手術(shù)情況靜注維庫溴銨。手術(shù)結(jié)束前15min停丙泊酚,5min停舒芬太尼。

R組:麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.1～0.2mg/kg,異丙酚2.0～4.0μg/kg,阿曲庫銨0.3～0.6mg/kg,瑞芬太尼0.5～1.0μg/kg,氣管插管IPPV通氣,調(diào)整潮氣量和呼吸頻率,麻醉維持為泵注異丙酚67～100μg·(kg·min)-1,阿曲庫銨5.0～10.0μg·(kg·min)-1,瑞芬太尼0.2μg·(kg·min)-1維持,術(shù)畢前15min停止瑞芬太尼。

F組:麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.1～0.2mg/kg,異丙酚2.0～4.0μg/kg,阿曲庫銨0.3～0.6mg/kg,芬太尼2.0～4.0μg/kg,麻醉維持為泵注異丙酚67～100μg·(kg·min)-1,阿曲庫銨5.0～10.0μg·(kg·min)-1,泵注芬太尼0.02μg·(kg·min)-1,間斷吸入異氟醚0.8～2.0MAC之間調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

分別監(jiān)測3組術(shù)中、術(shù)后各觀察時間點MAP、HP,麻醉時間、蘇醒時間等。

用Fromme術(shù)野質(zhì)量評分判斷降壓效果[1],I:術(shù)野輕微出血,不需要吸引;Ⅱ:術(shù)野輕微出血,偶爾吸引,不妨礙術(shù)野;Ⅲ:術(shù)野輕微出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后幾秒鐘出血,妨礙術(shù)野;IV:術(shù)野中度出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后則妨礙術(shù)野;V:術(shù)野嚴(yán)重出血,需持續(xù)吸引,出血妨礙術(shù)野。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3組患者術(shù)中、術(shù)后各觀察時間點MAP、HP,麻醉時間、蘇醒時間情況比較詳見表1;麻醉時間、蘇醒時間、術(shù)野評分比較詳見表2。

表1 3組術(shù)中、術(shù)后MAP、HP比較(±s)

表1 3組術(shù)中、術(shù)后MAP、HP比較(±s)

注:與F組比較,*P<0.05

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表2 3組麻醉時間、蘇醒時間、術(shù)野評分對照(±s)

表2 3組麻醉時間、蘇醒時間、術(shù)野評分對照(±s)

注:與F組比較,*P<0.05

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3 討論

芬太尼族類包括芬太尼、舒芬太尼與瑞芬太尼,其鎮(zhèn)痛作用的強度明顯高于嗎啡,主要是通過激活μ1型受體介導(dǎo),同時也激活部分μ2型受體和δ受體,后兩者被認為主要涉及對呼吸的中樞性抑制作用。瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解,半衰期很短,只有9.5min,即使長時間連續(xù)輸注,它的即時輸注半衰期(t1/2cs)也只有3～5min,因而一旦停用,作用很快消失,適合微泵或靶控輸注持續(xù)輸注。舒芬太尼雖然半衰期較瑞芬太尼長,但與芬太尼比較,舒芬太尼的分布容積小、消除半衰期短和清除率高,所以其作用持續(xù)時間和蘇醒時間均短于芬太尼,而且反復(fù)用藥后很少有蓄積作用[2]。

舒芬太尼與芬太尼相比,鎮(zhèn)痛作用強,持續(xù)時間久,但另一個方面,舒芬太尼的體內(nèi)消除較芬太尼快,蓄積的危險也較芬太尼小。因此與其強大的鎮(zhèn)痛作用相比,舒芬太尼對呼吸功能的影響相對較小。對于瑞芬太尼而言,它與芬太尼或舒芬太尼對術(shù)中呼吸功能的抑制表現(xiàn)極為相似,但由于其獨特的酯酶代謝方式所致的超短效,無蓄積的特點,在作用持續(xù)時間和術(shù)后呼吸恢復(fù)方面占有極大優(yōu)勢[3]。本文結(jié)果顯示,S組合R組各時間點MAP、HR控制降壓血液動力學(xué)平穩(wěn),體現(xiàn)了瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效能強于芬太尼,S組和R組的麻醉時間和蘇醒時間明顯短于F組(P<0.05)也證明了這一點,而術(shù)野評分S組、R組平均秩明顯低于F組(P<0.01),說明S組、R組術(shù)野質(zhì)量明顯好于F組,提示舒芬太尼和瑞芬太尼在控制性降壓方面要優(yōu)于芬太尼。

芬太尼族類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸功能抑制都較為相似,主要表現(xiàn)為因呼吸的中樞性抑制而引起的對CO2的低敏感性,以及潮氣量、呼吸時間、呼吸頻率,氧飽和度等指標(biāo)的下降[4]。其中瑞芬太尼的呼吸抑制作用以減少呼吸頻率為主,而舒芬太尼對呼吸頻率的影響不如瑞芬太尼明顯,它主要是通過降低呼吸幅度(潮氣量)和(或)引起呼吸暫停而產(chǎn)生呼吸抑制,所以給予病人輔助通氣和及時提醒病人深呼吸可能是對抗舒芬太尼引起呼吸抑制的有效手段[4]。

綜上所述,舒芬太尼與瑞芬太尼在陣痛作用,持續(xù)時間,控制性降壓和麻醉殘留方面要優(yōu)于芬太尼,且兩者之間無明顯差異,但在呼吸抑制和蘇醒時間上舒芬太尼則優(yōu)于瑞芬太尼,具有蘇醒較快、安全、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點,更適用于中短型手術(shù)。

[1]Frornme GA,Gould AB,Lund BA,et a1.Controlled hypoten—sion for orthognatic surgery[J].Anesth Analg,1986,65:683～686.

[2]林麗,嚴(yán)俊,丁潔羽.瑞芬太尼和舒芬太尼持續(xù)輸注在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):153～155.

[3]叢露,王珊娟,杭燕南.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對呼吸功能的影響[J].實用疼痛學(xué)雜志,2007,3(5):379～383.

[4]張熙哲,吳薪民.腰麻病人瑞芬太尼和舒芬太尼呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(1):58～60.