脛骨平臺骨折的156例手術治療

賀建明

(湘潭市韶山醫院 湖南韶山 411300)

脛骨平臺骨折的156例手術治療

賀建明

(湘潭市韶山醫院 湖南韶山 411300)

目的 探討脛骨平臺骨折的手術治療臨床經驗及新的內固定思路。方法 研究脛骨平臺的解剖特點及脛骨骨折大量資料,將其分為前內、前外、后內、后外4個柱,選擇1～2個明顯移位或不穩定的柱予以支撐鋼板固定,其余的通過支撐鋼板的螺釘間接固定來達到穩定。結果 術后平均隨訪21個月,術后1年膝關節HSS臨床功能評分平均87.1分,優良率為92.3%。術后即刻與術后1年脛骨平臺內翻角和脛骨平臺后傾角度數比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 脛骨平臺四柱劃分思路有助于骨折內固定的選擇,減少術后脛骨平臺二期塌陷、移位及力線不良等并發癥,但因病例數有限,這種方法還待進一步檢驗和完善。

脛骨平臺 柱 鋼板 骨折固定

脛骨平臺骨折的治療手段逐漸提升,如何選擇最佳治療方案一直存在爭議。為了進一步探討脛骨平臺的解剖結構和以往的分型方法,本文提出一種新的內固定思路,并以此為指導。自2006年10月至2009年10月手術治療脛骨平臺骨折156例,療效滿意現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組156例,男106例,女50例;年齡19～73歲,平均47.6歲。致傷原因:交通傷98例,墜落傷36例,其他22例。采用Schatzker分型,Ⅰ型16例,Ⅱ型24例,Ⅲ型16例,Ⅳ型36例,Ⅴ型26例,Ⅵ型38例。其中合并髁間前棘骨折14例,半月板損傷10例,開放性骨折6例,合并其他損傷22例。受傷至手術時間1～17d,平均7.3d。

手術中采用空心釘固定12例,外側鋼板固定46例,外側鋼板聯合內前側鋼板固定4例,外側鋼板聯合內后側鋼板固定24例,外側鋼板聯合后內側鋼板固定12例,內前側和內后側雙鋼板固定6例,后內側和后外側雙鋼板固定4例,后內側和內后側雙鋼板固定12例,內側中部“T”型鋼板固定18例,前外側聯合內側外固定架固定18例。

1.2 手術方法

圖1 四柱劃分示意圖

表1 術后即刻與術后1年脛骨平臺內翻角和脛骨平臺后傾角度數比較(±s)

表1 術后即刻與術后1年脛骨平臺內翻角和脛骨平臺后傾角度數比較(±s)

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我們將脛骨平臺分為前外側柱、前內側柱、后外側柱和后內側柱4個柱(圖1)。術中選擇不穩定的1個柱或2個柱予以復位,支撐鋼板固定,對于三柱和四柱骨折也選擇兩個明顯不穩定的柱予以復位,支撐鋼板固定,其余的柱通過前兩塊鋼板的螺釘間接的予以固定。手術切口分別有外側切口、內側切口、正中切口、外側切口聯合內側切口、正中切口聯合內側切口以及后側切口等。

前外側切口一般采用高爾夫棒形鋼板或LISS系統。內側切口需縱形劈開鵝足腱,將其向前牽開,暴露干骺端骨折線,手法復位,用3.5系統LC-DCP或者重建鋼板固定。前正中切口可聯合后內側切口行內側雙鋼板固定,選擇雙切口的手術注意皮橋間的距離≥7cm。對于SchatzkerⅤ型的后外側柱、后內側柱骨折,我們選擇后內側切口,牽開或部分切斷腓腸肌內側頭,暴露后內側柱、后外側柱放置鋼板。對于關節面塌陷的病例,通過骨折窗用薄骨刀撬起塌陷的關節面復位,并在骨缺損處植骨填充。本組58例植骨,其中10例是自體骨,48例為人工骨。對于髁間前棘骨折用鋼絲予以固定,半月板破裂者切除8例,修補2例。

1.3 術后處理及隨訪

術后下肢彈力繃帶包扎1～2周,以減少積血及傷口腫脹,同時抬高患肢。術后3d拔除引流后開始主動活動結合CPM機功能鍛煉。所有患者手術后1年測定患肢的膝關節功能,并參照HSS膝關節臨床功能評分標準[1]進行評分。

1.4 統計學處理

應用SPSS 11.0統計學軟件處理,采用配對t檢驗對術后即刻與術后1年的脛骨平臺內翻角及后傾角進行統計學分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

156例患者均獲得隨訪,平均隨訪時間21個月。骨折X線愈合時間平均為11.1周,完全負重時間平均為11.3周。術后1年膝關節HSS臨床功能評分平均87.1分,其中優104例,良40例,中10例,差2例,優良率為92.3%。術后即刻與術后1年脛骨平臺內翻角和脛骨平臺后傾角度數比較,差異均無顯著性意義(P>0.05,表1)。術后4例發生部分皮緣壞死;2例植入異體骨患者,術后傷口有滲液,細菌培養陰性考慮為異體骨反應,經保守治療后均愈合;4例出現關節面復位丟失,但關節功能良好,未予處理。

3 討論

3.1 脛骨平臺四柱劃分思路

手術治療主要是要恢復關節面的解剖復位,脛骨平臺得到穩定可靠的支撐,同時注意患肢力線的恢復,兩者是獲得術后良好膝關節功能的關鍵[1]。其中,可靠的內固定是手術治療過程中的重難點。我們研究了脛骨平臺的解剖特點、保守或手術治療脛骨平臺骨折的大量資料及常用的AO和Schatzker分型。以Schatzker分型為例,我們已經對Ⅳ型骨折開展了內側切口“T”型鋼板固定,正中切口聯合后內側切口的雙切口雙鋼板固定,以及后路切口單或雙鋼板固定等多種手術方式,這使我們想到一個新的思路,期望籍此更好地指導內固定的選擇。具體劃分如圖1。

在脛骨平臺內外髁交界處畫一前后方向的直線,再于該線中點作一垂直的虛線,這兩條線分為相對獨立的4個區域,并從立體角度把脛骨平臺理解為由4個柱支撐組成的平面。分別是前外側柱、后外側柱、前內側柱和后內側柱。涉及1個柱的骨折即是單柱骨折,涉及2個柱的骨折即是雙柱骨折,以此類推。從脛骨平臺解剖結構上看,后外側有上脛腓關節,后外側柱因此得到腓骨小頭的支撐,較少發生不穩定的骨折。以四柱劃分為基礎,結合生物力學的原則,指導內固定的選擇。也就是在暴力造成骨折塌陷移位明顯的柱,施加反作用力,進行骨折復位內固定。我們研究了以往的手術資料認為:以四柱劃分可以明確骨折的部位,而考慮骨折塊移位的方向,可以進一步將支撐平臺的垂直骨面分為6個壁,以利于指導支撐鋼板的固定位置。經過這樣選擇的內固定,經臨床檢驗證實是合理、準確和有效的。

3.2 內固定的選擇

脛骨平臺骨折分型方法很多,常用的有AO和Schatzker分型。常見的SchatzkerⅣ型骨折,內前、內后側柱為一整塊分離移位,選擇“T”形鋼板居于脛骨內側中部放置支撐,可以使脛骨內側2個柱獲得穩定支撐固定。對于內后側柱為主的骨折,骨折塊較大且向后移位,認為應當采用后內側壁支撐鋼板固定,但脛骨平臺后側解剖形狀不規則,目前尚無解剖鋼板可用,故采用重建鋼板塑形,后內側壁及內后側壁雙鋼板固定,以求達到穩定效果。SchatzkerⅣ型骨折內髁骨折塊移位且在冠狀面裂為兩塊,內后側骨折塊向后移位,認為這是不穩定的雙柱骨折,手術可選擇內前側壁及內后側壁雙鋼板固定。文獻報道,內側柱非常粉碎的復雜脛骨平臺骨折,單獨應用LISS鋼板固定內側柱的遲發畸形達14%[2]。

3.3 手術切口的選擇

四柱劃分決定了內固定鋼板的放置位置,而內固定方法的確定又進一步決定了切口的選擇。傳統的手術方法術后感染及皮膚壞死的發生率較高而被淘汰。我們對于SchatzkerⅣ型內前側柱、內后側柱為主的骨折,采用膝前正中切口聯合內后側切口;對于SchatzkerⅣ型內后側柱為主的骨折,骨折塊較大且向后移位,可采用內后側切口或后內側切口。SchatzkerⅤ型前外側柱、后內側柱為主的骨折采用膝前外側切口聯合后內側小切口;而對于SchatzkerⅤ型前外側柱、前內側柱為主的骨折,為了便于前內側柱復位及鋼板的放置,內側切口適當向前移動,前外側切口因此也要向外側適當移動,確保兩切口間的皮橋寬度≥7cm。對于SchatzkerⅤ型的后外側柱、后內側柱骨折,我們選擇了后內側切口,牽開或部分切斷腓腸肌內側頭,暴露后內側壁、后外側壁放置鋼板。SchatzkerⅥ型的雙柱骨折、三柱骨折和四柱骨折,如果骨干有較長的骨折線,我們在前外側選擇間斷小切口放置長高爾夫棒形鋼板或LISS系統,以減少軟組織的損傷。

脛骨平臺骨折四柱劃分只是臨床工作中的一些新思路,可能還存在許多問題,有待生物力學實驗和臨床實踐的進一步檢驗和補充。針對不同的骨折分型采用合理、正規手術方式,同時對相應患者應用合適術后護理,能夠獲得較好的脛骨平臺骨折手術治療效果。

[1]陸晴友,彭莊,席秉勇.脛骨平臺骨折術中下肢力線的恢復與療效分析[J].中國矯形外科雜志,2008,4(16):256～259.

[2] Gosling T,Schandelmaier P,MullerM,et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures [J].Clin Orthop, 2005(439):207～214.

R687.3

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1674-0742(2011)05(a)-0066-02

2011-01-20