腰-硬聯合麻醉并發癥的國內外現狀及影響因素探討

李玉志

(湖南婁底市第一人民醫院 湖南婁底 417009)

腰-硬聯合麻醉并發癥的國內外現狀及影響因素探討

李玉志

(湖南婁底市第一人民醫院 湖南婁底 417009)

目的 探討腰-硬聯合麻醉并發癥的國內外的現狀及影響因素。方法 結合國內外腰-硬聯合麻醉并發癥資料,分析我院680例出現并發癥的腰硬聯合麻醉病例,總結腰-硬聯合麻醉并發癥的國內外的現狀及影響因素。結果 680例腰-硬聯合麻醉有11.1%的病例出現了不同程度的并發癥,主要并發癥為腰麻失敗、硬膜外置管失敗、麻醉平面過廣、麻醉平面不夠、術后下肢麻木疼痛。結論腰硬聯合麻醉與其它椎管內麻醉一樣,會出現并發癥及麻醉失敗,要提高臨床效果,就必須提高操作技術,減少并發癥。

腰-硬聯合 影響因素 并發癥

腰麻聯合硬膜外麻醉(CSEA)以其起效迅速,鎮痛完善,效果確切,肌肉松弛良好,近年來已廣泛應用于臨床。但麻醉效果得到改善的同時,并發癥也相對增多,現探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

下腹部及其以下手術共680例,年齡18～81歲。

1.2 麻醉方法

采用腰-硬聯合麻醉,于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺,成功后用25G筆尖樣細針以針內針法行蛛網膜下腔穿刺,獲得腦脊液后注入脊麻藥液,常規置入連硬外導管。

2 結果

以下情況視為麻醉失敗:(1)蛛網膜下腔穿刺不能獲得腦脊液或注入脊麻藥后無脊麻效果為腰麻失敗病例;(2)同一間隙無法置入連硬外導管或置入后有回血為置管失敗。以下情況視為麻醉并發癥:(1)麻醉平面達T2為麻醉平面過廣;(2)手術開始后半小時內有疼痛為平面不夠;(3)術后1～2d隨訪有下肢局部麻木痛感反應為出現下肢異感,結果見表1。

3 討論

3.1 腰麻或硬膜外阻滯失敗及原因

3.1.1 腰麻或硬膜外阻滯失敗 (1)蛛網膜下腔穿刺不能獲得腦脊液或注入脊麻藥后無脊麻效果為腰麻失敗病例;(2)同一間隙無法置入連硬外導管或置入后有回血為置管失敗。麻醉并發癥:(1)麻醉平面達T2為麻醉平面過廣;(2)手術開始后30m in內有疼痛為平面不夠;(3)術后1～2d隨訪有下肢局部麻木痛感反應為出現下肢異感。

3.1.2 原因 (1)初學腰硬麻醉穿刺,操作中穿刺偏離中線; (2)脊麻針進入后無腦脊液回流或碰到骨質,脊麻針孔被組織碎片阻塞,導致判斷失誤;(3)硬膜外腔經脊麻針進出改變了間隙寬度,使有些病例置管失敗,或置入椎旁靜脈叢而失敗。

3.2 阻滯平面異常廣泛

CSEA的阻滯范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣,其原因: (1)局麻藥經硬脊膜破損處滲入蛛網膜下腔;(2)硬膜外腔負壓消失,局麻藥在腦脊液中擴散;(3)硬膜外腔注入局麻藥液,擠壓硬脊膜,腰骶部蛛網膜下腔壓力增加,局麻藥向頭端擴散,阻滯平面可增加3～4個節段;(4)腦脊液從硬脊膜針孔溢出,使硬膜外腔的局麻藥稀釋,容量增加和阻滯平面升高;(5)局麻藥在蛛網膜下腔因體位改變而向上擴散;(6)為補救腰麻平面不足,經硬膜外導管盲目注入局麻藥。

因此,CSEA期間要加強麻醉管理,合理應用局麻藥,密切生命體征監測,必要時加快血容量補充和適當應用升壓藥物。

3.3 全脊麻

硬膜外導管經腰麻穿刺孔誤入蛛網膜下腔是引起全脊麻的主要原因。因此,硬膜外腔注藥時要堅持試注試驗劑量和分次注藥的方法,密切監測麻醉平面動態和仔細觀測生命體征和血流動力學變化,一旦發生全脊麻要立即進行救治.

3.4 循環呼吸系統并發癥

麻醉平面過高為引起循環呼吸系統并發癥的主要原因。當阻滯平面出現過快和過高時,交感神經阻滯廣泛,病人心血管功能難以代償,則出現嚴重低血壓;肋間肌和膈肌出現麻痹時,病人則出現嚴重的呼吸抑制甚或呼吸停止。因此,在CSEA操作過程中一定要加強輸液,注意生命體征監測,合理應用局麻藥劑量,及時調控腰麻平面。

3.5 腦膜炎

表1 麻醉失敗及并發癥發生病例數

CSEA腦膜炎發生率為1/20000,分為細菌性和無菌性兩類。細菌性腦膜炎由于皮膚消毒不徹底,細菌經過血流或直接進入蛛網膜下腔。無菌性腦膜炎是由于消毒液,粉末,金屑等脫落,為一種自限性疾病。通常在麻醉后24h出現癥狀,表現發熱,頭痛,頸項強直,克氏征陽性,CSF檢查白細胞增多,蛋白含量增加。重在預防,要嚴格遵守無菌操作規程,出現難以解釋的頭痛,應謹惕腦膜炎發生。細菌性腦膜炎很少見,但也是最嚴重的并發癥,有報道穿破硬脊膜是CSEA導致腦膜炎的常見原因,因此,要嚴格遵守無菌操作。

3.6 腰麻后頭痛

腰麻后頭痛(Postdural Puncture headache,PDPH)的原因是腦脊液丟失,發生率為0.82%～2.3%。減少腰麻后頭痛的發生:(1)腰穿針越細,PDPH的發生率越低;(2)腰麻針平行插入平行退針者減輕了硬脊膜損傷,則PDPH發生率極低;(3)CSEA時硬膜外穿刺針致硬脊膜穿破后頭痛的發生率高達52.1%,針對腦脊液外漏導致顱內壓降低的機制作為治療基點,常用硬膜外自血填充,硬膜外注入生理鹽水和氫化可的松等。

3.7 腦脊液漏出

腰穿致腦脊液漏臨床上較多見。臨床上有脊柱及椎間盤手術后腦脊液漏的報導,且能腰穿置管治療[1～2]腦脊液漏出的原因有待探討,腦脊液大量漏出后一般出現頭痛、惡心、嘔吐。術后治療以補足液體產生足夠的腦脊液,體位頭低穿刺點高為宜,以及對癥治療。并做好護理及心理疏導工作,需要嚴密觀察創口敷料滲血滲液情況并做好記錄,及時更換,保持局部干燥、清潔,防止創口感染,以免引起嚴重后果[3]。

總之,腰-硬聯合麻醉汲取了腰麻和硬膜麻醉的共同優點的同時,也帶來了新的并發癥,只有充分認識并降低并發癥的發生率,才能使腰-硬聯合麻醉更好的為人們服務。研究結果顯示,局部麻醉藥對神經的損傷程度呈濃度依賴性,濃度越高,損害程度越重[4],首先是無髓鞘的感覺神經纖維,直至運動神經的永久性損傷。腰硬聯合麻醉的安全性和效果關鍵在于腰麻用藥量的掌握和適當補充硬膜外腔用藥[5]。有報道硬膜外注射麻醉性鎮痛藥可延長局麻藥神經阻滯作用[6～7],是否增加其神經毒性尚有待研究。

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1674-0742(2011)05(a)-0036-02

2010-12-31