老年下肢骨折手術60例腰-硬聯合麻醉觀察①

宋根華(懷化市中醫院 湖南懷化 418000)

老年下肢骨折手術60例腰-硬聯合麻醉觀察①

宋根華(懷化市中醫院 湖南懷化 418000)

目的 探討腰-硬聯合麻醉(CSEA)與硬膜外麻醉(CEA)在高齡患者下肢骨科手術的安全性、適用性。方法 將60例年齡65～90歲擇期行下肢骨科手術的患者,隨機分為A組(CSEA組)與B組(CEA)2組,每組30例。CSEA組選L2～3或L3～4椎間隙穿刺,硬膜外穿刺成功后,插入25G腰穿針,見腦脊液外流后,緩慢注入注入腰麻藥物,退出腰穿針,向頭側置人硬膜外導管3cm備用,立即平臥測試調整麻醉平面。CEA組經L2～3或L3～4間隙常規行硬膜外麻醉,平臥位后視麻醉平面情況追加以維持麻醉。結果 A組麻醉顯效及運動阻滯時間迅速,完全,麻醉用藥量較B組明顯減少,與B組比較差異有統計學意義(P<0.05)。鎮痛質量評價,A組明顯優于B組(P<0.05)。2組阻滯平面及麻醉后低血壓的發生率比較均無統計學意義(P>0.05)。結論 CSEA用于下肢骨科手術患者具有起效快、麻醉用藥量小、效果確切等特點, CSEA用于高齡患者的骨科手術比硬膜外麻醉有更大優勢,值得推廣。

腰-硬聯合麻醉 高齡患者 硬膜外腔阻滯 骨科手術

腰一硬聯合麻醉(CSEA)既發揮了藥麻作用迅速肌松完全的特點,又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間,還可施行術后鎮痛。近年來由于穿刺針的改進不良反應大大減小,所以我們嘗試用于高齡患者下肢骨科手術,并與硬膜外麻醉效果進行比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2008年7月,60例ASA I～Ⅱ級擇期下肢骨科手術患者,65～90歲,男27例,女33例。隨機分為A組(CSEA組,n=30)與B組(CEA組,n=30),每組30例。手術為人工股骨頭置換術,人工全髖關節置換術,股骨粗隆內固定術,脛骨內固定術,膝關節手術等。ASA I～Ⅳ級,心功能I～III級,多數患者至少患有下列疾病中的1種:高血壓、冠心病、心律失常、中風、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、COPD等。大部分患者術前檢查發現有ECG、肺部X線片、肝腎功能和電解質等方面異常。

表1 2組患者一般情況的比較(±s)

表1 2組患者一般情況的比較(±s)

表3 鎮痛質量評價[例(%)]

1.2 麻醉方法

所有患者均于麻醉前30m in肌注苯巴比妥鈉針0.1g。進入手術室后開放靜脈通路,應用多功能監護儀監控,監測血壓(BP)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SaO2)等。術中保持血氧正常和血壓穩定。

CSEA組選L2～3或L3～4椎間隙穿刺,硬膜外穿刺成功后,插入25G腰穿針,見腦脊液外流后,緩慢注入0.75%布比卡因2m L+10%葡萄糖1m L混合液1.5～2m L,退出腰穿針,向頭側置人硬膜外導管3cm備用,立即平臥測試調整麻醉平面。若術中平面未達到手術要求,則根據需要從硬膜外導管內注入1.0%利多卡因+0.375%羅哌卡因的混合液3～5m L。CEA組經L2～3或L3～4間隙常規行硬膜外麻醉,向頭側置管3cm,用藥為1.0%利多卡因+0.375%羅哌卡因的混合液,平臥位后視麻醉平面情況追加以維持麻醉。術中輸液用林格氏液、聚明膠肽,半髖及全髖手術均輸血,常規吸氧。

1.3 觀測指標

2組患者以注入局麻藥起記錄麻醉顯效時間,運動阻滯時間,測阻滯平面至注藥后20m in及A組硬膜外給藥后麻醉平面的改變。麻醉顯效為患者感覺下肢發熱或發麻,運動阻滯時間按Bromage氏運動評分法(0分為無運動阻滯;1分為不能做直腿抬起;2分為不能屈腿;3分為不能屈踝關節)。全部患者術中監測血壓,脈搏,呼吸,血氧飽和度(SaO2)和心電圖(ECG)。2組阻滯平面及術中術后不良反應有低血壓、尿潴留、頭痛、腰痛等,血壓低于麻醉前20%為低血壓并予以處理。

1.4 統計學方法

用SPSS 11.0統計軟件進行處理,所有數據采用t檢驗作統計學處理,以P<0.05為差異有統計學意義。

表2 2組觀測指標的比較(±s)

表2 2組觀測指標的比較(±s)

注:與B組比較,*P<0.05

2 結果

2.1 2組一般情況比較

2組患者年齡、性別、體重、身高差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

2.2 2組麻醉效果比較

2組觀測指標的比較見表2。A組麻醉顯效及運動阻滯時間迅速,完全,用藥量少,與B組比較差異有統計學意義(P<0.05),A組有1例穿刺失敗改全麻,其余29例腰麻作用完全,阻滯平面在第10胸椎以下。B組有1例穿刺失敗改全麻,1例注藥后無平面改全麻, 1例平面高至第6胸椎,患者出現惡心、胸悶,經麻黃堿升壓、吸O2、加快輸液后緩解。A組平均起效時間為1.2m in,運動阻滯起效時間為5.6m in,均較B組迅速(P<0.05)。

鎮痛質量評價見表3,A組明顯優于B組(P<0.05)。2組阻滯平面及麻醉后低血壓的發生率比較無統計學意義(P>0.05)。A組術后1例背痛、1例尿潴留;B組1例尿潴留。對癥處理后均恢復。

3 討論

對于下肢骨折手術,以往我科大多采用連續硬膜外麻醉,常會出現阻滯不全,局麻藥用量大,多需加用靜脈輔助藥杜冷丁、氯胺酮等,對呼吸、循環干擾大,增加了圍手術期的危險性。

傳統觀念認為老年人心血管代償能力差,把腰麻視為相對禁忌。單純腰麻用藥量偏大,平面擴散較廣較快,對循環干擾大,而老年人心血管調節能力差,尤其心功能不全者難以耐受較大的循環波動,減少藥量又恐麻醉效果欠佳無法補救[1]。單純硬膜外麻醉誘導時問長,不能迅速鎮痛且易發生阻滯不全,往往使麻醉醫生處于被動。腰一硬聯合麻醉充分發揮腰麻與硬膜外麻醉的雙重優點,麻醉可控性好,作用發揮快而完全[2]。

Matinian等[3]認為CSEA可減少腰麻藥量并小量分次給硬膜外藥物,使阻滯平面易于控制,血壓亦不會有很大波動。對老年人、肥胖者,腰麻藥量應適當減少,使麻醉平面不超過T10。本組資料顯示,CSEA與硬膜外麻醉比較,阻滯平面及低血壓發生率均無明顯差異,卻可獲得較硬膜外麻醉更加完全的肌松和鎮痛效果,且A組的麻醉起效時間、運動阻滯起效時間均較B組短。

CSEA可能出現頭痛、硬膜外導管誤入蛛網膜下腔及呼吸、循環抑制等,因此,麻醉過程中應密切注意生命體征的變化,一旦發現異常應及時處理,以免意外發生。如術中及時補充硬膜外腔用藥,使硬膜外腔成為正壓,可減少麻醉后頭痛的發生。

總之,CSEA用于老年下肢骨科手術患者具有起效快、麻醉用藥量小、鎮痛效果好等優點,只要掌握好適應證,加強生命體征監護,CSEA用于老年患者的骨科手術比硬膜外麻醉有更大優勢,值得推廣。

[1]曹國平.腰麻一硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(10):795.

[2]劉唐生,王心田,高曉秋,等.連續腰麻與腰硬聯合麻醉用于老年人下肢手術的比較[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(8): 590～592.

[3] Matinian NV,Sahanov AI.Combined spinal epidural anesthesiaduring endoprosthetic surgeries for bone tumors in old-age children[J]. Anesteziol Reanim ato1,2005,29(1):17～19.

R614.4

A

1674-0742(2011)05(a)-0033-02

宋根華(1971～):男,土家族,湘南學院,本科,主治醫師,從事臨床麻醉醫學研究。

2010-12-08