微創小切口膽囊切除麻醉處理體會

周裕林

(耒陽市中醫院手術室 湖南衡陽 421800)

微創小切口膽囊切除麻醉處理體會

周裕林

(耒陽市中醫院手術室 湖南衡陽 421800)

目的 對比分析微創小切口膽囊切除術中采用全麻和持續硬膜外麻醉的效果。方法 選取2007年1月至2008年12月在我院進行微創小切口膽囊切除術的84例患者,其中42例采用全麻,另42例采用硬膜外麻醉,比較2組麻醉效果。結果 2組麻醉效果相當(P>0.05),但全麻對患者的心率、MAP變化更大,比較有統計學差異(P<0.05)。結論 持續硬膜外麻醉和全麻均能起到較為理想的麻醉效果,而在麻醉管理上,持續硬膜外麻醉更為簡便。

微創小切口 膽囊切除 全麻 硬膜外麻醉

膽囊切除手術在臨床較為常見,主要用于膽結石、結石性膽囊炎、膽囊息肉等膽囊疾病的治療[1]。微創小切口膽囊切除術自首例成功以來,得到了臨床的廣泛應用,僅為3cm左右的小切口,既滿足了患者對微創的需求,又滿足了對美觀的需求。而正是因為術野小,對醫生的操作水平和麻醉要求更高。為探討微創小切口膽囊切除術最佳的麻醉方式,特對全麻和持續硬膜外麻醉進行比較,為臨床麻醉方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組84例病例均為我院2007年1月至2008年12月在我院進行微創小切口膽囊切除術的患者,ASAⅠ～Ⅲ級,隨機分為全麻組和硬膜外組,各42例。全麻組中男26例,女16例,年齡25～81歲,膽結石28例,結石性膽囊炎12例,膽囊息肉2例;硬膜外組中男25例,女17例,年齡22～83歲,膽結石29例,結石性膽囊炎11例,膽囊息肉2例。2組患者性別、年齡、病癥無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有的患者在手術前均進行常規檢查,包括血、尿常規,心電圖,肝腎功能,排除心血管和呼吸系統疾病,且無手術禁忌證。進入手術室后對血壓、心率、SPO2進行測定并記錄好基礎值,同時建立好靜脈通路。

全麻組:采用依托咪酯0.3mg/kg+琥珀膽堿1.5mg/kg+芬太尼4μg做麻醉誘導,并進行氣管插管,以依托咪酯10μg/kg.m in+瑞芬太尼0.3μg/kg.m in+適量濃度的安氟醚維持。觀察麻醉后和術中患者血壓、心率、SPO2等。

持續硬膜外麻醉組:以T9-10間隙為穿刺點,對于年齡稍大或者肥胖的患者可選T10-11,采用直入法進行硬膜外穿刺,通過落空感、空氣阻力和氣泡壓縮來判斷是否進入空隙。向頭置導管3cm左右,并用膠布固定,注入2%的利多卡因小劑量進行試驗,無全脊麻但出現麻醉平面后,再給藥1.5%的利多卡因10m L,注意高齡的患者應以少量多次給藥,使麻醉平面控制在T4以上。

1.3 觀察項目

觀察2組麻醉后、切皮和探查膽囊時心率、MAP、麻醉效果、麻醉起效時間等。

1.4 麻醉效果評定

以VAS評分進行評定[2],將麻醉效果分為優:0分,麻醉效果好,術中無疼痛感,患者配合好,無任何異常肢體動作;良:1～3分,術中患者自感輕微疼痛,但能忍受,手術能進行;可:4～6分,術中患者疼痛明顯,影響睡眠,但能夠忍受手術的進行;差7～10分,疼痛強烈,無法忍受,中斷手術,需重新麻醉方可進行。

1.5 統計數據處理

表1 2組麻醉、麻醉起效時間和清醒時間比較(±s)

表1 2組麻醉、麻醉起效時間和清醒時間比較(±s)

注:與全麻組比較,*P>0.05

表2 2組麻醉前后、切皮和探查膽囊時血壓、心率、MAP比較(±s)

表2 2組麻醉前后、切皮和探查膽囊時血壓、心率、MAP比較(±s)

注:與麻醉前比較,*P<0.05;與全麻組比較,#P<0.05

所有統計數據應用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析,用χ2與t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組麻醉效果和麻醉起效時間比較

2組麻醉效果、麻醉起效時間無統計學差異(P>0.05),硬膜外組1例麻醉效果差改為全麻,如表1。

2.2 2組麻醉前后、切皮和探查膽囊時心率、MAP比較

2組麻醉后心率、MAP均有所下降,切皮和探查膽囊時全麻組心率、MAP高于硬膜外組,比較有統計學差異(P<0.05),如表2。

3 討論

膽囊切除術是膽道外科常用的手術,隨著人們生活水平的不斷提高,人們對手術的要求也越來越高,他們不僅希望手術高效,同時也希望其無痛性和微創性[3]。1982年Dubois首先報告了小切口膽囊切除術,開創了膽囊切除微創術的先烈,隨后得到臨床廣泛推廣。

3.1 微創膽囊切除術對麻醉的要求

雖然微創手術為患者減輕了創傷,降低了對生理的干擾,使患者在輕微的痛苦中進行手術,促進更快康復和降低治療費用,但微創手術對醫生技術的要求更高,而且麻醉也是手術成功的保護傘。微創膽囊切除術要求麻醉能夠為手術創造良好的無痛、肌松條件,手術才方可進行,因此,手術成功的關鍵取決于麻醉。

3.2 微創膽囊切除術麻醉方法分析

對于微創膽囊切除術的主要麻醉方式為全麻和硬膜外麻醉,但那種麻醉方式更為安全有效,一直是麻醉界討論的焦點。多數學者支持并使用全麻,通過阻斷痛覺向大腦的傳導,抑制患者痛覺意識,讓病人在一定時間內意識和感覺完全消失,在接受手術治療時毫無痛苦,尤其適合老人和小孩。但此種麻醉只能抑制大腦皮層、邊緣系統和下丘腦,無法有效阻斷手術區域傷害性刺激的傳導,而且可控性差,一旦進入血液不易排除,其麻醉效果依賴于肝腎功能,麻醉深度控制難度大,且對呼吸循環有一定程度的抑制。另外有學者提倡采用硬膜外麻醉,原因在于其阻滯完全,肌松效果好,患者配合度高,而且便于管理,術后麻醉清醒快,同時殘余的麻醉藥仍有一定的鎮痛作用。此外,它還能改善高血壓患者的微循環,對心電圖異常的患者也有一定的治療作用[4],避免全麻插管和拔管諸多不良反應和并發癥,降低治療費用,患者更易接受。從表1中可以看出,2種麻醉方法效果和麻醉起效時間無差異,與以往研究一致。

3.3 全麻與硬膜外麻醉對患者的影響

從表2中可以看出,2種麻醉方式麻醉后心率、MAP均有所下降,全麻組在術中心率增加,而硬膜外麻醉組心率增加慢于全麻組,主要因為全麻器官插管、拔管和手術的牽拉導致肌體產生強烈的應激反應,使交感神經興奮,從而致使腎上腺素、皮質醇和血糖濃度增加,繼而表現為血壓、心率加快。而硬膜外麻醉阻滯可抑制交感腎上腺髓質發生傳出的沖動,降低腎上腺素去甲腎上腺素的分泌,而且能夠緩解應激反應,對血壓、心率影響較小。切皮時,全面組MAP高于硬膜外組,原因在于硬膜外組麻醉水平維持在T4以上,能夠阻滯大部分交感神經,因此,MAP變化不明顯。

綜上所述,全麻和硬膜外麻醉均可作為微創小切口膽囊切除的麻醉方法,使用過程中應綜合考慮患者的身體狀況和對麻醉效果的需求進行選擇,一般身體狀況好的年輕患者可選擇硬膜外麻醉,而心肺功能不佳,且身體狀況不佳的老年患者可選擇全麻。但近年來兩者聯合使用取得良好效果的報道也不斷,因此,臨床不排除選擇兩者聯合。

[1]翟洪濤,闞永豐.復雜性腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].河北醫藥,2007,29(3):458～460.

[2]茅尚清.腹腔鏡膽囊切除全麻與硬膜外麻醉的比較[J].實用醫技雜志,2007,13(4):598～599.

[3]但伶.膽道手術麻醉方法探討[J].臨床麻醉學雜志,2005,14 (3):171.

[4]吳莉.直視下微創小切口膽囊切除術的麻醉處理[J].內蒙古醫學雜志,2008,38(12):1189～1190.

R657.4

A

1674-0742(2011)05(a)-0027-02

2010-12-01