不同入路對治療肱骨髁間骨折療效的對比研究

黃紹明

（江西省贛縣人民醫院骨科，江西 贛縣341100）

肱骨髁間骨折是骨科臨床上常見的關節內骨折。近年來，伴隨著交通的不斷進步，肱骨髁間骨折的發生率也逐年上升。肱骨髁間骨折因解剖結構復雜，多年來發展出的手術入路較多。贛縣人民醫院骨科對1998年1月至2010年1月收治的肱骨髁間骨折患者65例進行不同入路的手術治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇贛縣人民醫院1998年1月至2010年1月收治的肱骨髁間骨折患者65例，其中男性42例，女性23例患者年齡在22～76歲，平均年齡（39.4±7.2）歲，車禍傷41例，摔傷19例，其他傷5例，均為閉合性骨折。所有患者按照手術入路不同隨機分組，分為第一組：用尺骨鷹嘴截骨入路治療19例；第二組：肱三頭肌舌形瓣切開入路17例；第三組：肱三頭肌正中劈開入路15例；第四組：肱三頭肌兩側切開入路14例。骨折按照AO/ASIF標準分型：C1型11例，C2型18例，C3型36例。入選患者從受傷至手術的時間大致為3～7d，平均4.2d。各組之間基本資料對比無統計學差別。

1.2 手術方法

患者均臂叢麻醉。第一組：改俯臥位，于肘后正中行長約10～12cm切口，于尺神經溝內游離尺神經，用擺鋸V形截斷尺骨鷹嘴切跡中點。將帶有肱三頭肌的截骨段上翻，在盡量保護周邊軟組織的情況下充分暴露肱骨遠端和內外髁骨折端。第二組：取仰臥位，肩下墊高約30°，屈肘胸前，從鷹嘴尖端遠側4～5cm沿上臂中線內側向近端延伸至鷹嘴尖端上8～10cm，肱三頭肌V形切開向近側翻轉暴露。第三組：取仰臥位或者健側臥位。后正中入路切開上臂后側偏內，顯露肱三頭肌遠端、鷹嘴等。行尺神經松解，沿肱三頭肌肌纖維縱行劈開并向內外側牽開以顯露骨折斷端。第四組：患者取健側臥位，采用肘關節的Campbell改良后側入路，字上臂后外側肘上10cm向遠側經肱骨外髁間想尺骨鷹嘴內后緣遠側延伸4cm。行尺神經松解，于肱三頭肌兩側進入鈍性分離，以顯露骨折斷端。所有患者顯露骨折后清除血游離小骨片，復位肱骨遠端并固定，骨折用鋼板固定。復位固定牢固后，沖洗、縫合置引流管一根，石膏托固定。術后兩組患者均常規使用抗生素4～5d，術后48h拔引流管。

前三組患者手術后的康復治療方案類似，均采用術后外固定7～10d，隨后開始主動屈肘，被動伸肘等功能恢復，術后8周開始抗阻力伸肘運動。第四組在確保內固定堅固時，無需做外固定，術后即可主被動屈伸等功能活動。

1.3 評價標準

對患者術后功能進行評估：采用Neer百分制評分方法評定肩關節功能：疼痛為35分，功能為30分，活動度為25分，解剖位置為10分；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。收集觀察組與對照組的優良率。

1.4 統計學處理

本次研究所得數據均由SPSS13.0軟件統計包進行統計學處理，兩組計數資料或療效比較采用χ2檢驗，組間對比采用t檢驗，其中以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

65例患者均進行隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18.4個月。96例患者獲得10～96個月，平均（24±3）個月的隨防。患者肘關節平均屈伸弧度108°，范圍68°～132°，平均屈曲受限20°，術后X線檢查，關節面對合良好，僅1例出現分離超過5mm者，平均愈合時間為16.5周（15～50周）。第一組優9例，良7例，可1例，差2例，優良率為84.2%。第二組優9例，良5例，可2例，差1例，優良率為82.4%。第三組優9例，良4例，可1例，差1例，優良率為86.7%。第四組優9例，良3例，可2例，差0例，優良率為85.7%。統計處理，所有組優良率無顯著差異，P＞0.05，見表1。

治療過程中，無因不良反應而終止治療，無治療相關死亡發生，所有組共65例患者中有4例出現骨折延遲愈合后經自體植骨后愈合。出現8例尺神經麻痹，經治療后恢復。8例骨關節炎，5例肘關節攣縮。在不良反應方面，各組有明顯的統計學差異（P＜0.05），見表2。

3 討 論

肱骨髁間骨折主要表現為肘部腫痛、畸形，肘部三角關系改變。肘關節常表現為半屈曲位，前臂旋前，用力掐捏肘部可有骨擦音等表現，為發生在肱骨內、外髁之間及其鄰近部位的骨折[1]。由于導致肱骨髁間骨折的外力復雜，骨折的類型的表現也多種多樣，復雜骨折的數量逐年上升。近年來交通逐年發達，該病的發病率呈上升趨勢。對于肱骨髁間骨折患者，無移位者一般用上肢石膏或石膏托功能位固定，有移位者若經復位后可達到或近于解剖復位者，則用石膏固定。復位不佳者必須行開放復位加內固定術[2]。

表1 四組術后功能恢復優良率

表2 四組術后的不良反應

肱骨髁間骨折開放復位的手術方法較多，包括尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣切開入路、肱三頭肌正中劈開入路及肱三頭肌兩側切開入路等。本研究結果顯示：第一組優良率為84.2%。第二組優良率為82.4%。第三組優良率為86.7%。第四組優良率為85.7%。四種手術組的總優良率為84.6%，統計處理，所有組優良率無顯著差異。表明四種手術入路對于肱骨髁間骨折均有效，都能達到滿意的療效，可用于臨場應用。不良反應方面，所有組共65例患者中有4例出現骨折延遲愈合后經自體植骨后愈合。出現8例尺神經麻痹，經治療后恢復。8例骨關節炎，5例肘關節攣縮。對于不同的不良反應，各組之間有明顯的統計學差異。表明患者的基本情況不同，應對應使用不同的手術入路以減少手術不良反應。臨床可根據不同的情況選擇相應的手術入路。

綜上所述，四種手術入路，均能滿足患者的需求，但各有利弊。尺骨鷹嘴截骨入路去除了尺骨鷹嘴的遮擋，術野暴露充分，可全面的了解骨折對位及肱骨遠端前方關節面的損傷狀況，同時避免肱三頭肌的損傷，對患者進行早期肘關節功能鍛煉十分有利。但其人為造成了關節內骨折，患者不易接受，也增加了創傷性關節炎的發生概率，有尺骨鷹嘴截骨不愈合的風險[3]。經肱三頭肌舌狀瓣入路可減少損傷關節面軟骨和因尺骨鷹嘴截骨造成的不愈合，手術操作時間短，但因切斷肱三頭肌易導致纖維化，術后仍需行肱三頭肌外固定，愈合后肱三頭肌與肱骨遠端及周圍組織極易產生粘連攣縮[4]。肱三頭肌正中切開入路術后肌腱可通過鷹嘴鉆孔縫合重建，附著良好，對伸肘機制影響較小，對于治療肱骨髁間并髁上骨折效果明顯，可早期進行關節活動防止關節纖維化和僵硬，但手術視野有限且容易致肱三頭肌粘連[5]。肱三頭肌兩側切開入路，對患者的手術損傷最小，但其主要缺點是暴露不充分，對于C3型骨折等復雜骨折不易達到解剖復位，放置內置物和內固定十分困難，而且其對尺神經造成牽拉損傷[6]。在臨床應用中，可根據患者的實際情況選擇相應的手術入路，配合術后早期的功能鍛煉，加快功能恢復并減少粘連以期達到最好的療效。

[1]袁景,馬彪,姚勇,等.雙鋼板治療肱骨髁間骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(5)：522-523.

[2]李福元.手法復位與改良上肢外展架治療肱骨髁間骨折[J].中國保健營養：臨床醫學學刊,2010,9(8)：119-120.

[3]張雷,朱恩崇,陳彥章,等.尺骨鷹嘴截骨重建鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎性骨折26例[J].云南醫藥,2010,31(4)：435-437.

[4]唐林俊,盧波,唐華,等.經肱三頭肌舌形瓣入路雙鋼板治療AO C3型肱骨髁間骨折34例體會[J].四川醫學,2010,31(7)：967-968.

[5]袁奇亮,朱明生,楊林,等.肱三頭肌正中切開手術治療肱骨髁間并髁上骨折20例療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(3)：297-298.

[6]朱仰義,章年年.單切口內外側顯露內固定治療肱骨遠端關節內骨折[J].浙江臨床醫學,2010,1(12)：1346-1347.