剖宮產術前應用葡萄糖酸鈣防治產后出血100例臨床分析

沈姣梅

（湖北省武漢市第五醫院婦產科，湖北 武漢 430050）

產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500mL，是分娩期嚴重并發癥，據我國孕產婦死亡監測研究協作報道，產后出血造成孕產婦病死率為34.1/10萬，居導致我國孕產婦死亡原因首位[1]，子宮收縮乏力性產后出血是產科常見的并發癥，嚴重威脅產婦健康[2]，以往武漢市第五醫院使用縮宮素、米索前列醇和巧特欣（卡貝縮宮素）預防產后出血起到一定的作用，但對有些有產后出血高危因素的患者效果差，有的患者甚至導致子宮不保，自2008年11月始對存在產后出血高危因素的產婦剖宮產術前加用鈣劑預防產后出血以來，產后出血量大大減少，近兩年武漢市第五醫院沒有1例因產后出血導致子宮切除的病例，對提高婦女生活質量及提高產科質量起到了很重要的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年11月至2010年12月在武漢市第五醫院住院分娩孕婦有4052例，選擇其中無血液系統疾病有出血高危因素的孕婦100例為補鈣組，100例中巨大兒30例，雙胎10例，子癇前期14例，羊水過多14例，瘢痕子宮16例，產程延長6例，多次妊娠（＞5次）10例。選取同期有上述出血高危因素的孕婦100例為對照組，此組術前不用鈣劑。兩組年齡、孕周無明顯差異，分娩方式均為剖宮產。

1.2 方法

補鈣組術前切開皮膚前10min將10%葡萄糖酸鈣10mL加入5%葡萄糖注射液250mL快速靜脈滴注，兩組均于胎兒娩出后給予縮宮素20 U宮體肌內注射，20U靜脈滴注，出血量多者均給予米索前列醇嚼復，必要時靜脈滴注巧特欣100μg（方法為100μg加入莫非管中緩慢滴注，10min滴注完畢），用容積法測定出血量。

1.3 觀察指標

①術中及術畢陰道積血量，產后2h出血量；②產前和產后24h血紅蛋白下降情況；③靜脈補鈣后各種副反應。

1.4 統計學處理

2 結 果

由前述比照分析得出，補鈣組產后出血量顯著少于對照組，P＜0.01；產后出血發生率明顯低于對照組，P＜0.01；產后24h血紅蛋白平均下降值低于對照組，P＜0.01。靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣過程中未見明顯副作用。見表1。

表1 兩組產后出血情況比較（±s，mL，g/L）

表1 兩組產后出血情況比較（±s，mL，g/L）

500～1000mL ＞1000mL補鈣組 100 189±51 240±46 4 0 1.1±0.4對照組 100 270±53 390±38 12 6 2.6±0.6組別 例數術中及術畢陰道積血量產后24小時累積失血量出血例數 產后24h Hb下降值(g/L)

3 討 論

剖宮產是處理高危妊娠和解決難產的主要手段，產后出血是我國孕產婦死亡的主要原因，而子宮收縮乏力性產后出血占首位，保障“母親安全”目前已成為全世界的共識，因而如何防治產后出血，降低產后出血的病死率已是控制孕產婦死亡的關鍵所在，故對有出血高危因素的產婦，術前預防性用藥，預防在前，積極減少產后出血是目前我們一直在努力的目標，當前環境，血源緊張稀缺，減少產后出血對患者和社會起到了不可估量的作用，事實證明，我們經過2年的觀察，對有高危出血因素的產婦，術前用葡萄糖酸鈣后出血量大大減少。

3.1 妊娠時，由于子宮的變化，妊娠晚期子宮由非孕期約50g增大到1100g，體積由5mL增大到5000mL，子宮增大的組織學基礎是子宮肌細胞肥大，子宮肌細胞數目不變，子宮細胞內充滿具有收縮作用的肌動蛋白和肌球蛋白，肌動蛋白和肌球蛋白必須與鈣離子及鈣調節蛋白復合物結合后才具有活力，活化的肌球蛋白激酶催化ATP磷酸化肌球蛋白輕鏈，解除了它對肌動蛋白和肌球蛋白化合物的抑制并激動肌動球蛋白ATP酶的活力，這樣可以啟動子宮平滑肌收縮，引起子宮收縮，從而壓迫宮壁上血竇，達到止血作用。補充鈣劑可提高子宮肌球及腺苷酶活性增加間隙連接蛋白的數量，增強子宮收縮，而剖宮產子宮切口和胎盤剝離面的快速止血有賴于子宮肌的正常收縮和縮復功能及機體的正常凝血機制及快速有效的子宮切口的縫合；有研究表明，鈣作為凝血因子Ⅳ，在多個凝血環節上起促凝作用，這樣有利于子宮胎盤剝離面血栓的形成，因此，鈣離子在產后止血過程中有著極其重要的作用。

3.2 孕婦血清含鈣總量在妊娠晚期降到最低點，但仍在生理范圍內[3]，妊娠晚期更為明顯，其原因有：①妊娠期胎兒生長發育需鈣量和母體需要鈣增加，妊娠中期孕婦每天需要鈣1～2g，較非孕期增加了2～4倍，妊娠中晚期胎兒每天需要鈣約25～30g，這樣需要母體有足夠的鈣儲備，如不注意補充，這會導致母體血鈣量降低；②孕期母體血容量較非孕期增加約45%，孕婦血液處于稀釋狀態，大多數孕婦多合并低蛋白血癥和貧血，從而使血鈣濃度進一步降低；③孕期泌尿系統的變化，由于妊娠期孕婦代謝增加和血容量增加，使腎臟負荷相應增加，表現為腎血漿流量和腎小球濾過率增加，導致鈣排泄增加，從而導致血鈣降低；④妊娠期甲狀旁腺功能由于甲狀旁腺激素（PTH）分泌的增加而增強，PTH可以抑制腎臟對鈣離子的清除，同時又可以通過1，25-二羥基維生素D3合成的刺激導致腸道鈣離子吸收增加，從而導致孕婦血中鈣離子降低。

3.3 產后出血與諸多因素有關，如子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力居首位，加強子宮收縮是預防產后出血最根本的治療措施[4]，剖宮產術中由于組織和血管的損傷、術者手術技巧及術中子宮肌纖維的損傷，對有出血高危因素的患者更加增加了產后出血的風險，故對有出血高危因素的患者術前預防性用藥可以起到很重要的作用。通過近2年的觀察我們發現，由于我國人民的飲食習慣和自我保健意識淡薄，特別是武漢市第五醫院處于經濟相對落后的區域，流動人口占大多數，有很多患者文化素質差，不重視產前檢查，故大多數孕婦妊娠晚期查血鈣多低于正常，我們給予術前靜脈輸注葡萄糖酸鈣，能有效增加血清鈣濃度，能顯著減少產后出血量，增強了子宮平滑肌的收縮力，對有些高危患者（如子癇前期）即使我們補充2～3g鈣，術后我們復查血鈣量，有些仍低于正常，基于此，我們對于有出血高危因素的患者，術前給予補充葡萄糖酸鈣1g完全是可以的，事實上，通過我們的觀察，術前靜脈補充葡萄糖酸鈣，沒有發現任何副作用，但給予途徑我們認為靜脈滴注較靜脈推注安全，因為靜脈滴注可以減少血管壁的刺激，同時可避免靜脈推注由于濃度過高、注射速度快所致的心律失常、全身發熱等不良反應[5]。通過武漢市第五醫院近2年的觀察與總結，本組資料中補鈣組通過靜脈補鈣，剖宮產平均產后出血量明顯低于對照組（P＜0.01），有顯著性意義，同時，靜脈輸注葡萄糖酸鈣過程中沒有發現明顯副作用。在當今血源稀缺，且大多數患者害怕輸血感染血液性疾病的環境下，其作用巨大，對患者和社會都有利，且費用低，方法簡單，安全，適合各級醫院廣泛使用。

[1]樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2005：224-227.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008：205-208.

[3]鄭巧莎,張艷萍.妊娠期補充鈣劑的臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2000,16(2)：103-104.

[4]朱暉,何健箐.宮縮乏力致產后出血168例臨床分析[J].國際醫藥衛生導報,2003,9(4)：17.

[5]伍椅銘,胡巧桃.產前靜脈滴注葡萄糖酸鈣預防宮縮乏力性產后出血的臨床觀察[J].實用醫技雜志,2008,15(14)：1880-1881.