規律祛鐵對鐵過載患者治療臨床觀察

穆娟 李玉明 趙明峰 鄧琦

規律祛鐵對鐵過載患者治療臨床觀察

穆娟 李玉明 趙明峰 鄧琦

目的 探討祛鐵治療對鐵過載患者肝功能、胰腺功能及骨髓造血功能改善及延長輸血時間的療效。方法 以20例鐵過載患者為研究對象，給以祛鐵胺治療1a以上，比較觀察治療前后肝功能、胰腺功能、骨髓造血功能改善情況及輸血間隔的變化。結果 其中7例病人治療后肝功能明顯改善，5例胰腺功能好轉，胰島素用量減少；14例病人輸血數量減少，輸血間期延長，骨髓造血功能改善。結論 鐵過載患者多有臟器功能損傷，骨髓造血功能不良，進而導致原發病治療療效差，有效的祛鐵治療可改善上述情況。

祛鐵治療；鐵過載；鐵代謝；肝功能；輸血

鐵過載主要由于長期反復貧血大量輸血或原發病本身引起，例如骨髓增生異常綜合證（myelodysplastic syndrome，MDS）、慢性再生障礙性貧血（chronic aplastic anemia，CAA）、骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）等。由于長期大量輸注紅細胞(一般超過20U)或疾病本身（如MDS無效造血）攝入過量鐵等原因，造成體內鐵貯積過多，沉積于組織和臟器引起鐵過載，造成組織和臟器損傷。鐵過載的病情隱匿，表現多樣，進展緩慢，組織受累程度多變，常在組織和臟器顯著受損后才能作出診斷。祛鐵治療中由于療程長，病人依從性差，很難在短期內糾正。如得不到臨床足夠重視，可能會加速病情進展，導致臟器功能衰竭而死亡。本研究對20例鐵過載患者規律祛鐵治療并進行治療前后臟器功能改善、骨髓造血能力恢復及輸血量、輸血間隔時間改變的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例病人均為2009年1月～2010年12月在我科診斷鐵過載病人，男11例，女9例；年齡24～79歲，平均（49.25±18.82）歲。其中CAA 8例，MDS 6例，MF 5例，PRCA 1例。因血色素水平不能維持在6g/L以上，需要長期輸注紅細胞，祛鐵治療前均已接受輸注濃縮紅細胞超過20U。血清鐵超過35.8μmol/L、血清鐵蛋白超過1000μg/L，符合鐵負荷過載的診斷標準[1]。

1.2 方法

1.2.1 祛鐵治療方法 全部患者予去鐵胺治療，每次20～40mg/kg，靜脈滴注，維持6～8h。視血清鐵或鐵蛋白水平，每個月用藥約21d，休息7d，治療1a以上。

1.2.2 觀察指標 定期復查血清鐵蛋白、外周血計數和血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血糖水平、骨髓涂片觀察，了解外周血指標、臟器功能變化及骨髓造血功能恢復情況。

1.3 統計方法 兩樣本間的比較采用配對t檢驗，所有統計均采用SPSS10.0軟件包。

2 結果

2.1 患者臨床資料和治療資料見表1。

2.2 祛鐵治療前后輸血時間、間期變化 14例患者祛鐵治療后紅細胞輸注頻率降低，3例治療后輸注頻率無升高，1例治療后輸血頻率增加，1例無輸注紅細胞，1例因心衰死亡；13例患者祛鐵治療后輸注同等量紅細胞血紅蛋白上升明顯，4例患者祛鐵治療后血紅蛋白無明顯上升，1例患者缺鐵治療后血紅蛋白呈下降趨勢，1例無輸注紅細胞，1例患者因鐵負荷過度導致心衰死亡，治療前后變化（P＜0.01）具有統計學意義。（見表2）。

表1 患者臨床資料及治療方案

13 37 男 CAA ＞2000 骨髓抑制14 42 男 CAA 1127 骨髓抑制15 52 男 CAA 1145.6 肝損害16 26 女 MPD ＞1500 肝損害17 35 男 MDS ＞2000 骨髓抑制18 55 女 MPD ＞1500 肝損害19 28 女 CAA 659.8 骨髓抑制20 68 男 MDS 567.9 骨髓抑制

表2 祛鐵1治療前后Hb值及輸注頻率（n=18）

2.3 祛鐵治療前后肝功能指標變化 7例患者祛鐵治療前肝功能明顯異常，經積極保肝治療無明顯療效，祛鐵治療后肝功能明顯好轉；2例祛鐵治療后肝功能無改善，11例始終無肝損害表現，但治療前后變化無統計學意義（P＞0.05）。可能與肝功能異常患者病例數量少有關。（見表3）。

表3 祛鐵治療前后肝功能變化（n=7）

2.4 祛鐵治療前后胰腺功能指標變化 20例病人中8例患有2型糖尿病，其中5例患者胰腺功能好轉，表現為血糖控制正常范圍、胰島素用量減少，其余3例口服降糖藥物祛鐵前后血糖始終正常。

表4 祛鐵治療前后血糖及胰島素用量變化（n=5）

3 討論

鐵在細胞的DNA合成、電子傳遞等過程中有極其重要的作用，如組織代謝中鐵缺乏可導致貧血及代謝異常而出現相關臨床癥狀。但鐵過載可以導致大量氧自由基的生成[2]，同樣會損傷細胞。鐵過載是由于體內鐵負荷過多，是含鐵血黃素沉積于各臟器組織等引起相應部位纖維組織增生，導致臟器功能損害。某些疾病如CAA、MF、MDS等因骨髓造血機制異常，紅細胞合成障礙或無效造血，紅細胞破壞過多，進而出現難以治療的貧血。為保證各臟器供血及病人生活質量的提高，需長期大量輸血維持，這部分病人多數發生鐵過載。

本研究發現，鐵過載患者當SF＞500ng/ml時可能會導致肝臟、心臟等重要臟器功能損害及紅細胞輸注無效等。規律祛鐵治療后部分病人紅細胞輸注減少，間期延長；部分病人肝功能指標ALT、AST降低明顯，甚至恢復正常，從而提高患者生存期及改善生活質量，雖然肝功能治療前后變化無明顯統計學意義，可能為病例例數較少導致，可待日后例數累積充足再評價。肝是體內鐵貯存和代謝的重要臟器，因此，鐵負荷過重時，肝是受損的主要靶器官，鐵過載還可以直接或間接導致肝功能障礙而增加胰島素抵抗[3]。Fernandez等[4]研究發現鐵過載的非糖尿病患者和輕度糖尿病患者胰島素β細胞體積增加，而且C-肽基礎水平和刺激后的分泌量都較鐵蛋白低者明顯增高，表明鐵過載對胰島β細胞功能有影響[5]。本研究發現，部分鐵過載合并糖尿病患者祛鐵治療后血糖恢復正常、胰島素用量明顯減少，因病例數量限制，未做定量評估，有待進一步研究證實。目前，國內外學者大多主張，在反復輸血的同時應予以鐵螯合劑治療，以降低患者的鐵負荷，加速機體內鐵的排出。目前，廣泛使用的螯合劑為祛鐵胺。祛鐵胺可與鐵離子特異性螯合，形成大分子鐵胺復合物，從尿及糞便中排出，防止體內鐵超負荷和鐵沉積于各臟器，并減少因鐵超負荷造成的脂質過氧化反應和氧自由基生成，減輕溶血[6-7]。近年來隨著去鐵胺、祛鐵銅等藥物相繼上市，國內外越來越多學者開始關注、研究祛鐵治療的意義。研究結果提示，各種原因引起的人體鐵過多均可導致鐵在臟器內的沉積，其中二價鐵增加可促進羥自由基的形成，導致臟器線粒體呼吸鏈和能量代謝發生異常，引起嚴重臟器功能異常[8]，如心功能不全、肝功能、胰腺功能及骨髓造血功能損傷等，甚至危及生命。

本研究提示，祛鐵治療對改善鐵過載導致的肝功能損害、骨髓抑制有很好療效，可不同程度提高患者生活質量、原發病改善及生存期。建議早期重視易導致鐵過載疾病的鐵負荷情況，選取SF＞1000ng/ml作為去鐵治療閾值有一定臨床意義。祛鐵治療是一個長期艱巨的任務，多數病人因療程長、依從性差使祛鐵治療難以按計劃完成，從而導致患者臟器損害持續時間長，原發病治療效果差，生活質量不佳，嚴重者可導致臟器衰竭而死亡，故一旦發現及早祛鐵治療以防重要臟器損害。祛鐵治療應長期堅持，不可半途而廢。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.020

300192 天津市第一中心醫院血液科 （穆娟 李玉明 趙明峰 鄧琦）