單倍劑量三維對比增強MRA在肢體軟組織血管瘤診斷中的應用價值

廣州市番禺中心醫院放射科（廣東 廣州 511400）

劉德祥 賀 蘭 陳漢威 鐘添榮

軟組織血管瘤是常見的良性腫瘤，好發于四肢，絕大多數發生于青少年。位置表淺的血管瘤根據病史及體征容易診斷，而深部的血管瘤單靠臨床體查難以與其他軟組織腫物相鑒別，且常因范圍不明確，與周圍血管關系不清而給治療方式的選擇及手術切除帶來很大的困難。MRI具有多參數、多方位成像、高軟組織分辨率等優點，尤其是近年來發展的單倍三維對比增強MRA (single-dose three-dimensional contrastenhanced MR angiography, SD 3D-CE-MRA)克服了非增強MRA技術由于血流方向和速度不同而產生的偽影,已經逐漸成為血管病變檢查的重要手段[1]。本文回顧分析2009年至2010年經手術病理證實的13例肢體軟組織血管瘤MRI表現，以探討單倍3D-CE-MRA診斷肢體血管瘤的應用價值。

材料和方法

1.1 一般資料 收集2009年6月-2010年10月有SD 3D-CE-MRA檢查資料并經手術病理證實的肢體軟組織血管瘤13例進行回顧分析，其中男7例，女6例，年齡10-49歲，平均27.9歲。上肢4例，下肢9例。體檢8例可觸及質軟腫塊，5例體檢正常，但覺活動后患處疼痛。

1.2 檢查方法 使用Siemens Avanto 1.5T超導磁共振成像儀，體部線圈及脊柱線圈，手腕部用小號圓極化柔性線圈，檢查前建立肘靜脈或手背靜脈注射通道，高壓注射器給藥。先行MRI平掃，接著進行SD 3D-CE-MRA檢查，最后行常規增強掃描。參數如下：軸位與冠狀位或矢狀位SE T1WI (TR=500ms，TE=11ms)；軸位與冠狀位或矢狀位TSE T2WI (TR=5020ms，TE=77 ms)，其中冠狀位或矢狀位加壓脂（FS）技術；常規增強掃描參數同平掃，層厚4mm，層間距0.8mm。SD 3D-CE-MRA應用三維小角度激發快速梯度回波序列(three dimensional fast low angle shot, 3D-FLASH)以冠狀面行1次平掃及注射Gd-DTPA后延遲觸發連續3次無間斷掃描，TR 3.92ms，TE 1.32ms，層厚1.4mm，翻轉角25°，Gd-DTPA用量為0.1mmol/kg體重，注射流率為3ml/s，隨后以相同流率注射20ml生理鹽水。延遲時間根據Testbolus技術（在3D CE-MRA采集前，以實際注射流率及生理鹽水沖洗為標準，先用2ml對比劑進行測試性掃描，掃描序列為快速梯度回波序列，采集時間為1秒，連續60次，然后復習圖像，測定靶血管峰值時間，根據公式：D=TV-A-TA/4計算掃描延遲時間，TV-A為峰值時間，TA為3D-FLASH序列掃描時間）確定，監測點位于腫瘤近端動脈。對各期圖像進行增強前后減影，所得數據進行3D-MIP重組，獲得動脈期、動脈晚期、靜脈期的多角度3D圖像。

圖1 右腓腸肌下段血管瘤。SD-3D-CE-MRA動脈早期，顯示腫瘤供血動脈自脛后動脈發出直接進入瘤體。圖2 右膝關節外側軟組織血管瘤。SD-3D-CE-MRA動脈晚期，顯示腫瘤供血動脈自腘動脈發出后在腫瘤處分叉包繞腫瘤后再發出細小動脈進入瘤體。圖3 圖2病例靜脈期，顯示腫瘤引流靜脈。圖4～6 右手血管瘤。SD-3D-CE-MRA圖，圖4、圖5分別為動脈早期、動脈晚期，顯示瘤體內迂曲血管團逐漸明顯，圖6為靜脈期，瘤體進一步強化，顯影范圍增大。

結 果

血管瘤SD 3D-CE-MRA表現：13例血管瘤均能顯示供血動脈及引流靜脈，供血動脈6例在動脈早期，7例在動脈晚期開始出現，自主干動脈發出進入瘤體，其中8例直接進入瘤體(圖1)，5例在腫瘤處分叉包繞腫瘤后再發出多支細小動脈進入瘤體（圖2）。2例在動脈早期、11例在靜脈期顯示腫瘤引流靜脈，自瘤體匯入相鄰主干靜脈（圖3）。從動脈早期至靜脈期瘤體內出現迂曲的、由近端向遠端逐漸變細的血管團，腫瘤逐漸強化、顯影范圍增大（圖4-6）。

討 論

軟組織血管瘤組成與正常血管十分相似，是一種先天性發育異常，屬錯構瘤性質，而非真正的腫瘤。常以良性方式生長,組織學上主要表現為血管管道數目的增加及纖維結締組織、平滑肌、炎癥細胞和毛細血管、淋巴管等不同程度的浸潤[2]。血管瘤多無包膜,切除不徹底常易復發。故明確血管瘤的實際大小、范圍及供血動脈對指導治療有十分重要的意義。

MRI問世前，血管瘤的診斷主要通過體格檢查、X線和B超檢查等，雖然能對血管瘤做出初步診斷，但X線平片靠發現高密度的靜脈石為診斷依據，而靜脈石出現率及發現率低，同時由于軟組織密度分辨率低，不能清楚顯示腫瘤范圍。CT對軟組織的檢查優于平片，對于靜脈石的檢出率亦較平片高，但也不能清楚顯示病變的范圍及與正常組織間的關系，對其治療缺乏準確的指導價值。B超檢查可以清晰顯示腫瘤的形態、輪廓、大小、位置等，對判斷腫瘤的性質及其與周圍組織的關系有一定的幫助；彩色多譜勒血流成像可顯示血流方向和性質，對診斷有較大的幫助，但受操作者水平影響及缺乏直觀性，對指導手術意義不大。DSA是血管性疾病定性診斷的金標準，可明確供血動脈，但其為有創檢查，操作復雜，且無法顯示血管瘤內血管成分以外的其他組織。由于MRI具有良好的軟組織分辨力，多參數、多方位成像等優點，使其在軟組織血管瘤的定位與定性診斷方面明顯優于X線、CT。有研究表明MRI已成為診斷軟組織血管瘤的最佳影像學檢查手段[3-5]。在SE T1WI上絕大多數軟組織血管瘤呈等或略高于骨骼肌的信號，本組病例平掃有8例具有此征象；TSE T2WI及其加壓脂序列上軟組織血管瘤常呈明顯高信號，本組全部病例具有此征象；同時MRI能顯示瘤內特征性的脈管血管成分間的纖維、脂肪，以及其內的血栓或合并瘤內出血等，所以能對軟組織血管瘤作出一定程度的病理分型。盡管如此，血管瘤仍缺乏單一特征性MRI征象，需綜合多種MRI表現才能作出正確診斷[6]，且無法提供準確血供引流信息。所以探討常規MRI與MRA結合診斷血管瘤具有實際意義。

本組病例是在MRI平掃后，先用2ml對比劑使用Testbolus技術，計算注射對比劑后至開始掃描的延遲時間，后注射單倍劑量對比劑行3D-CE-MRA檢查，獲得動脈早期、動脈晚期、靜脈期的血管圖像后繼續行常規增強掃描。整個過程與普通增強MRI檢查比較，檢查時間僅增加2分多鐘，并沒有增加對比劑劑量，病人費用負擔沒有增加，但能顯示血管瘤特征性表現：多數血管瘤血管豐富，供血動脈和引流靜脈顯示清晰，瘤體血管管腔連續性較好，形成由近端向遠端逐漸變細的血管團，壁光滑，從動脈期至靜脈期血管瘤團逐漸強化、顯影范圍增大，呈動態顯現特征，有作者[7]稱為“高壓水銀燈征”，反映了腫瘤存在血流灌注且血流灌注速率相對緩慢，同時還提示瘤體內血容量較大、有血流存儲特點，與軟組織血管瘤組織結構完全相吻合，是對血管瘤組織結構特征的反映。3D-CE-MRA意義在于與常規MRI掃描結合，1次MRI檢查即可同步獲得血管瘤組織成分、形態、大小及血管信息，較單一MRI或DSA檢查作出更全面、更完整評價，不僅是確定手術治療方案的重要依據，對明確術前診斷以及判斷術后療效，都有十分重要的臨床價值。

3D-CE-MRA是在靜脈血管內快速注射順磁性物質，將血液的T1馳豫時間縮短，明顯提高血液信號，使血管與周圍組織對比強烈，產生明亮的血管影像。當對比劑隨血循環首次通過靶血管區，并在峰值濃度的一段時間內，從三維方向快速采集感興趣區的圖像數據資料，并通過各種后處理技術，最終產生類似于傳統X線血管造影效果、并可多角度投影的血管圖像[8]。其他文獻報道[9-10]增強MRA多采用雙倍或以上劑量，可以獲取大范圍、清晰的血管圖像。本組病例與之不同的是只需單倍劑量（0.1mmol/kg），亦能獲得血管瘤準確的血管信息，這樣既可以減輕病人負擔，又能大大減少了對比劑對腎臟的損害。

總結本組病例，單倍劑量3DCE-MRA與常規MRI結合，在不增加病人負擔前提下，不但能顯示肢體軟組織血管瘤特征性表現，并能顯示與周圍血管的關系，對腫瘤定性診斷及指導臨床治療有重要價值。

1.Yucel EK, Anderson CM, Edelman RR,et al. AHA scientific statement.Magnetic resonance angiography:update on applica-tions for extracranial arteries[J].Circulation, 1999, 100 (22): 2284-2301.

2.武漢醫學院，中山醫學院.外科病理學[M].武漢：湖北人民出版社, 1983.511-513.

3.高源統，徐雷鳴. 四肢軟組織血管瘤的MRI診斷[J].中國醫學影像技術, 2002,18（4）：367-368.

4.朱玲花，徐光炎. 軟組織血管瘤的MRI診斷（附30例分析）[J]. 實用放射學雜志, 2006, 22（7）：838-840.

5.康皓，陳燕花，李進，等. MRI診斷與治療肢體血管瘤的價值[J]. 中華手外科雜志，2008, 24（6）：346-348.

6.Suh JS，Hwang G，Hahn SB.Soft tissue hemangiomas：MR manifestations in 23 patients[J].Skeletal Radial，1994，23：621-625.

7.江波，陳應明，孟悛非，等. 單倍劑量三維動態對比增強MR血管成像診斷肢體軟組織血管瘤的價值[J]. 中華放射學雜志，2007, 41（1）：59-63.

8.陸建平，劉崎.三維增強磁共振血管成像[M].上海：上?？茖W技術出版社,2005.1-2.

9.張彩元,沈鈞康,王灌忠, 等. MobiTrak三維對比增強MRA在下肢動脈病變中的應用[J].中國醫學影像技術，2007, 23（5）：701-703.

10.樓儉茹，王偉，劉佰林，等. 三維對比增強MRA在下肢動脈病變血管成像中的臨床應用[J].新疆醫科大學學報，2008, 31（12）：1745-1747.