膽道梗阻性疾病的影像學檢查方法的應用現狀

1.山西省太鋼總醫院CT室（山西 太原 030003）

2.山西醫科大學第一醫院放射科（山西 太原 030001)

王靈杰1 張瑞平2 姜增譽2 李健丁2

膽道梗阻性疾病在臨床上比較常見，而且病因復雜多樣，主要有腫瘤、結石、炎癥、外傷及外部壓迫等[1]。準確判斷膽道梗阻的原因、性質、程度、范圍和膽管周圍的情況等，對臨床治療方案的制定和實施有著重要的意義。隨著醫學影像學診斷設備和技術的發展，膽道梗阻性疾病的影像學檢查方法也日趨多樣化，尋找安全、快捷、易被患者接受、診斷準確率高而且成本低的檢查方法具有重要意義。目前，臨床上比較常用的膽道影像學檢查方法主要有：US、CT、MRCP、ERCP、PTC等。

膽道梗阻性疾病的主要影像學檢查方法

1.1 超聲 隨著超聲設備和技術的迅速發展，超聲影像的成像質量和分辨率大幅提高，在臨床上，超聲已經成為膽道梗阻性疾病最常用的檢查方法。其優點為檢查方便、快捷、安全、實時動態成像、費用低廉、可多次重復檢查，而且是非侵入性、無電離輻射，對膽道梗阻的敏感性較高。對于不同疾病所致的膽道梗阻，超聲的診斷符合率也不同，其中對于結石的診斷符合率在梗阻性疾病中最高。有文獻報導，B超對膽管結石的診斷符合率為78.2%[2]，但是，對膽總管結石漏診及誤診率較高[3,4]，對膽管癌、壺腹癌的診斷符合率分別為77.8%和50%[5]。

超聲在膽道梗阻性疾病診斷中也有其局限性。其圖像為二維圖像，易受操作者的手法和經驗、病灶的大小和位置、患者的腹部狀況（如：肥胖、胃腸氣體多、腹壁疤痕等）的影響，常常不能很好地顯示胰膽管的全貌、膽管周圍以及胰膽管匯合區的情況，尤其對膽總管下段、壺腹部及肝門部的病變，敏感性及診斷準確性較低。李運澤[6]利用腹部超聲對86例膽總管下段結石的患者檢查，其診斷正確率僅為61.6%，對20例壺腹周圍癌和膽總管下段癌的診斷正確率僅為45%。目前，內鏡超聲（EUS）也逐步應用于臨床[7]，一定程度上提高了膽總管下段、壺腹部病變的診斷準確率。年衛東等[8]報導內鏡超聲診斷膽總管結石的敏感度可達95%，但是由于其是侵入性檢查，容易出現術后并發癥，如出血、膽總管壁水腫、膽源性胰腺炎等，限制了其在臨床的廣泛應用，而且其探測深度有限且易受腸道氣體影響，對膽系梗阻疾病的診斷仍存在一定難度[9,10]。

1.2 計算機斷層顯像（CT） 近年來，多層螺旋CT（MSCT）掃描速度已經得到大幅提高，其對感興趣區的掃描時間僅為4-6秒，大大縮短了患者屏氣時間，使呼吸運動偽影大幅減少。其圖像的空間、時間分辨力也大幅提高，特別是Z軸重建圖像的分辨力已接近各向同性，而且圖像后處理方法豐富，從而不但可以清晰地展示膽道系統的影像，而且能夠從不同角度、不同方位、不同側面顯示病變的全貌及其與鄰近組織間的關系，有利于微小病灶的發現[11]，使疾病的診斷準確性明顯提高。目前，常用的后處理方法有：表面遮蓋顯示(SSD)、容積重建(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、間接最小密度投影(IminIP),以及SSD+VR、MPR/ CPR +MIP、thin-slab+MIP/VR重建等。其中，MPR可根據膽管的走行方向，重組任意斜面或曲面縱行膽管圖像，可從多平面、多角度顯示興趣區膽管腔內外的組織結構；MinIP重建圖像反映組織的密度差，不但可清晰的顯示肝膽管系統，還可清晰展示病灶與周圍組織、血管的空間解剖關系，大大提高了肝膽疾病術前確診和可切除性判斷的準確率；CPR圖像可以將扭曲、重疊的膽胰管等結構伸展拉直顯示在同一平面上，較好地顯示其全貌，并同時顯示膽胰管腔內外的病變[12]，如擴張的膽總管、胰管及梗阻上下端膽管的形態。

CT膽道成像方法主要有陽性法成像和陰性法成像。使用膽道陽性造影劑的CT膽道成像(positive-contrast CT cholangiography,P-CTC)主要不足是造影劑需要經過肝膽排泄，容易受到肝功能和膽管壓力的影響，現在臨床上已經很少應用。目前，臨床上較常用的是CT陰性法胰膽管成像（negative CT cholangiopancreat-ography,N-CTCP）。N-CTCP是利用血管造影劑來強化胰膽管管壁及肝胰實質，利用血管造影劑不經膽道排泄的特性，以增大肝胰實質及胰膽管壁與膽道之間密度差，使膽道呈相對低密度，從而使胰膽管成像的一種的方法。

N-CTCP是一種方便、快捷、無創的膽道成像技術，最早是由Gillams[13]于1994年在單層CT上嘗試，成像效果不夠理想，而且重建方法也僅限于SSD。隨后，由Zeman與Raptopoulos等[14,15]，利用螺旋CT對此作了一些研究，一定程度上改善了N-CTCP的成像質量。近年來，64排多層螺旋CT已經普及，由于其掃描速度快、圖像分辨力高、后處理方法豐富，N-CTCP在臨床應用中越來越受到關注，它可以作為臨床擬診膽道梗阻性疾病的常規檢查方法，而且在膽管梗阻病變中有著較高的臨床診斷價值以及較好的臨床應用前景[16-18]。田雨[19]等應用64排CT陰性法胰膽管成像技術對14例膽道梗阻患者研究中，提出此技術在管腔內外同時觀察有明顯的優勢，使單純MRCP未能作出診斷的1例膽囊癌和1例膽總管末端結石病人，N-CTCP得到了正確診斷，另外，N-CTCP具有可觀察實質性腫塊整體形態的優勢,使得其對1例誤診為胰頭癌的病人作出了壺腹癌的正確診斷，并很好地顯示了突向十二指腸管腔內的腫塊的輪廓。目前,大多數學者都將N-CTCP的多種成像方法相結合應用，在膽道疾病的診斷中取得不錯的效果。有研究顯示，在壺腹周圍癌的診斷中，N-CTCP與增強掃描相結合有重要的價值[20]。N-CTCP MPR與CPR相結合對膽道梗阻性疾病的定性診斷符合率可達88.89%[21]。張追陽[7]等研究顯示，N-CTCP運用厚塊MinIP重建，并結合2D圖像，對膽道梗阻性疾病的定性準確度可達94.5%。Hyun[22]等報道，N-CTCP的Thin-slab+MIP重建，當層厚小于膽總管直徑的2/3時(約2-6mm)，可清晰地觀察膽管腔內結構,提示對微小結石診斷有幫助。

雖然N-CTCP在膽道梗阻性疾病有重要的診斷價值，但是其也有不足的方面[19,23-25]：(1)N-CTCP需要根據具體情況來控制造影劑總量、流量以及掃描參數， 才能使圖像質量達到最佳，這就使得對操作者的技術水平要求較高；(2)N-CTCP是對興趣區進行動態增強掃描，患者所受X線輻射量較大；(3)N-CTCP的一些后處理方法也有不足之處：Min-IP圖像前后結構重疊，對肝內細小膽管、膽管管壁及管腔內的細微結構、缺乏明顯密度差的病灶的顯示能力較差；CPR重建圖像解剖結構變形較大，不能真實反映膽管解剖形態，也不能將膽管樹投影至一張圖像上，而且存在偽影干擾；三維成像需要經過手工切割處理，比較費時、費力；(4)N-CTCP對肝內細小膽管顯示能力有限；(5)N-CTCP對陰性結石的顯示能力較差。

1.3 磁共振胰膽管造影（MRCP） 磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP）是根據胰膽管內的液體具有長T2弛豫時間的特性，主要選用快速采集弛豫增強序列獲得重T2加權像（T2WI使含水器官顯影[26]。主要適應征包括膽道結石、膽道腫瘤、膽道炎癥、胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰膽管變異或畸形等。MRCP最早由Wallner[27]在1991年首先應用于臨床，是目前最常用的水成像技術。它不但能獲得類似ERCP和PTC一樣完整、直觀的胰膽管系統的三維圖像[28]，同時也可獲得膽道系統的二維圖像。其中，三維圖像可以360度旋轉，從各個角度觀察膽道形態，二維圖像可以觀察興趣區膽管管腔內情況。

由于MRCP無需注射造影劑、無創、無放射性、安全可靠、圖像較清晰，同時又能顯示鄰近組織的囊性病變，現MRCP已經成為膽道梗阻性疾病的常規檢查方法，在膽道梗阻性疾病的影像學診斷方面取得不錯的效果。但是自身有一定的不足之處：(1)檢查時間較長，費用昂貴；(2)圖像空間分辨率較低，易受胃腸道內液體及呼吸運動偽影的干擾，而且無法顯示膽管壁及膽管病變與周圍結構的關系[29]；(3)難以對液體含量較少的肝內小膽管及胰管分支顯影并評估其內部病變[26]；(4)禁用于體內有心臟起搏器、金屬夾及患有幽閉恐懼癥等患者[30]。

目前，國內外利用MRI與MRCP相結合的診斷方法，提高了膽道梗阻性疾病的定位及定性的診斷符合率[31、32]，為膽道梗阻性疾病的影像學診斷開辟了新領域[33]。MRCP對膽道梗阻定位準確率為96.74%，在聯合MRI后可提高到100%，MRI對膽道梗阻性病變的定性診斷準確率為89.19%，聯合MRCP后可提高至97.74%[34]。有研究[35]顯示MRI診斷膽囊癌的準確率為92%，MRCP單獨診斷的確診率為68.4%，MRI結合MRCP對膽囊癌原發灶的診斷符合率為97.6%，MRI結合MRCP對膽囊結石的敏感性為95.38%。

1.4 經內鏡胰膽管逆行造影（ERCP） 經內鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrograde Cholangiopancreato- graphy，ERCP）,是指在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的技術。本法于1968年由McCunne首先報道，近十年來，隨著器械及插管技術的不斷進步，ERCP成功率逐年提高，目前已達90%左右。它可清晰顯示出一幅直觀的膽樹圖，對于膽胰疾病有較高的診斷價值，其診斷準確率可達88.9%[36]。現在ERCP已經成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。另外，在ERCP的基礎上，還可以進行病理活檢，以及十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）、經內鏡逆行膽道引流術（ERBD）等介入治療。

雖然ERCP是一種微創檢查，但是也會產生一些并發癥，例如：胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等，國外文獻報道[37]ERCP檢查的并發癥發生率為1.3%-24.4%。對于膽道完全梗阻的疾病，由于造影劑無法通過，近端膽道無法顯示，只能顯示梗阻以下的膽道，這時MRCP的檢查效果要優于ERCP。ERCP在臨床應用中也有一定限制，容易受到一些因素的制約，如患者有嚴重的心肺或肝腎功能不全、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作、嚴重膽道感染、碘造影劑過敏，禁忌做ERCP檢查。除此之外，ERCP檢查的成功率還要受到操作者技術水平和熟練程度的影響。

1.5 經皮經肝穿刺膽管造影(PTC)經皮經肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)主要用于梗阻性黃疸的病人，以了解膽管內病變的部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別診斷。該法是使用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細穿刺針，自右側腋中線或前側徑路，在X線透視或B超監視引導下，穿刺進入肝內膽管，再注入造影劑顯示肝內外膽管的一種成像方法。

PTC的造影劑分布廣泛，影像清晰，診斷正確率高，且不受肝功障礙、黃疸及特殊設備的限制，對膽道梗阻性疾病的診斷具有重要價值，對膽道梗阻定位及定性的診斷準確率分別為96.8%、93.6%[38]。本方法安全易行，尤其是利用細針穿刺以來，成功率大幅提高，危險性及并發癥發生率大幅降低。有文獻報道[39]，B超引導下對80例膽道梗阻的患者行PTC檢查，成功率達100%，一次成功率為87.5%，且無一例并發癥發生。但是該法有一定的禁忌癥，如凝血機制有嚴重障礙、嚴重的急性化膿性梗阻性膽管炎、肝腎功能不全等，而且該法是有創檢查，一定程度上限制了臨床的普及應用。

小 結

目前，對于膽道梗阻性疾病影像學檢查方法非常豐富，我們應根據患者生理狀況、膽道梗阻性疾病特點、所致梗阻原因，選擇適合的檢查方法。另外，各種檢查方法都有其優勢和不足，而且每種方法都不是獨立的，應該把各種適合的檢查方法相結合應用，以達到臨床所需要的診斷和治療的最佳效果。

1.麻增林,賀麗英,閆玉昌,等.多層螺旋CT重建技術在膽道梗阻中的應用價值[J].中國醫學影像學雜志,2009,17(6):431-435.

2.史麗靜,田建明,宋利海,等.MRCP結合薄層掃描對膽管結石的診斷價值(與B超比較)[J].中國醫學計算機成像雜志，2006,12(3):187-191.

3.莊珍林.超聲診斷膽總管結石的價值[J].中國超聲診斷雜志,2005,6:534.

4.趙瑞.肝外膽管結石的B型超聲診斷[J].中原醫刊,2005,32:50.

5.魏銘,鄧生德,鄭生喜,等.低場MRCP在梗阻性黃疸中的應用及B超、CT的對照分析[J].實用放射學,2005,21(3):275-277.

6.李運澤,趙景松,覃秀愛.ERCP對壺腹周圍疾病的診斷意義[J].微創醫學,2007,2(3):193-194.

7.張追陽,王東,龔鐳,等.陰性法CT胰膽管造影與磁共振胰膽管造影在膽系梗阻疾病中的初步比較[J].中國消化雜志,2009,29(11):731-736.

8.年衛東,張齊聯,梁晉雨.內鏡超聲檢查對膽總管結石的診斷價值[J].中華消化內鏡雜志, 2005,22(1):16-18.

9.Glockner JF. Hepatobiliary MRI:current concepts and controversies(review article)[J].J Magn Reson Imaging, 2007,25:681-695.

10.龔繼軍,張蒂榮,張雁,等. 膽管癌的超聲征象及其臨床診斷價值[J]. 罕少疾病雜志,2010,17(4):26-28.

11.Xu AM, Cheng HY, Jing WB, et al.Multi-slice three-dimensional spiral CT cholangio- graphy: a new technique for diagnosis biliary disease[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2002,1(4):595-603.

12.許相豐,萬業達,孫東輝.多層螺旋CT曲面重組技術在肝外膽管梗阻中應用的研究[J].中國臨床醫學影像雜志,2010,21(4):288-290.

13.Gillams A, Gardener J, Richard R, et al. Three-dimensional computed tomography cholangiography: a new technique for biliary tract imaging[J]. Br J radiol,1994,67(2): 445-448.

14.Zeman RK, Berman PM, Silverman PM,et al. Biliary tract: three dimension helical CT without cholangiographic contrast material [J]. Radiology,1995,196(3):865-867.

15.Raptopoulos V, Prassopoulos P,Chuttani R, et al. Multiplanar CT pancreatography and distal cholanglography with minimum intensity projections[J]. Radiology,1998,207:317-324.

16.Kielar A, Toa H, Sekar A, et a1.Comparison of CT duodencholangiopancreatography to ERCP for assessing biliary obstruction[J]. J Comput Assist Tomogr,2005,29:596-601.

17.Kim HC, Yang DM, Jin W, et a1.Multiplanar reformations and minimum intensity projections using multidetector row CT for assessing anomalies and disorders of the pancreaticobiliary tree[J]. World J Gastroenterol,2007,13:4177-4184.

18.Salles A, Nino-Murcia M, Jeffery Jr RB. CT of pancreas: minimum intensity projection[J]. Abdom Imaging,2008,33:207-213.

19.田雨,吳碩東,高健,等. 64層CT陰性法胰膽管成像技術在膽道梗阻診斷中的應用[J].中國實用外科雜志,2007,27(1):72-74.

20.嚴金明,劉冬,秦波,等. 16層螺旋CT陰性法胰膽管造影診斷壺腹周圍癌[J].中國現代醫生,2009,47(18):15-17.

21.王克揚,董馨,賀文.多排螺旋CT胰膽管三維成像與MR膽胰管成像對胰膽管梗阻性疾病診斷的對照觀察[J].中國醫學影像技術,2010,26(3):521-524.

22.Hyun cK, Seong JP, Sung IIP, et a1.Multislice CT cholangiography using thin-slab minimum intensity projection and multiplanar reformation in the evaluation of patients with suspected biliary obstruction preliminary experience[J]. J Clin Imag,2005,29(1):46-54.

23.湯地,梁力建,孫燦輝,等. 64層螺旋CT膽道三維重建技術協助膽道梗阻的術前評估[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(4):205-208.

24.張追陽,李建平,胡明華,等. 薄塊最小強度投影多層螺旋CT膽管造影評價膽管梗阻疾病[J].臨床放射學雜志,2006,25(11):1037-1041.

25.劉新立,劉文亞,王靜. 多層螺旋CT陰性法膽管造影診斷膽管梗阻[J].中國醫學影像技術,2008,24(12):1972-1975.

26.史進忠,尹培堯. 核磁共振MRCP成像原理及成像技術[J].臨床影像技術,2007,22(3): 100-101.

27.Wallner BK, Sehumacher KA,Weidenmaier W, et a1. Dilated bliary tract: evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequence[J].Radiology,1991,181: 805-808.

28.劉連杰,王茂春,于建設. 梗阻性黃疸的影像學診斷進展[J].中國普通外科雜志,2008,17(2):70-173.

29.王禮同,李澄,顧振,等. MSCT曲面重組陰性法膽管成像與MRCP對肝外膽管癌的診斷比較[J].中國醫學影像技術,2007,23(8):1194-1197.

30.王穎,徐榮天,李亞明,等. 64排螺旋CT增強掃描胰膽管曲面成像與MRCP及MRI對膽道梗阻性疾病診斷的對比研究[J].中國臨床醫學影像雜志,2008,19(8):573-576.

31.Turowska A, Lebkowska U, Kubas B，et a1. The role of magnetic resonance imaging(MRI) with magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in the diagnosis and assessment of respectability of pancreatic tumors[J]. Med Sci Monit, 2007,13(Suppl 1):90-97.

32.左玉江,王麗偉,王冀鋒.磁共振成像對肝門部膽管癌的診斷價值-附51例報告[J]. 罕少疾病雜志,2009,16(5):19-21.

33.Halefoglu AM. Magnetic Resonance cholangiopancreatography: a useful tool in the evaluation of pancreatic and biliary disorders [J]. World J Gastroenterol,2007,13(18):2529-2534.

34.周勝利,徐春玲,楊濤. MRCP聯合MRI在惡性胰膽管梗阻性疾病中的診斷價值[J]. 醫學影像學雜志,2008, 18(7)766-769.

35.楊新煥,閆東,袁曙光,等. 原發性膽囊癌的MRI、MRCP診斷分析[J]. 實用放射學雜志,2010,26(1):36-39.

36.田大廣,黃潔,張捷,等. 磁共振胰膽管成像與經內鏡逆行胰膽管造影對膽胰疾病診斷價值的比較研究[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(9):601-603.

37.Testoni P. Why the incidence of post-ERCPpancreatitis varies considerably? Factors effecting the diagnosis and the incidence of this complication [J]. JOP,2002,3(6):185-201.

38.蘇江. MRCP與PTC對膽道梗阻疾病的對比研究[J]. 中國社區醫師(醫學專業),2010,12 (26):161.

39.葉長空.超聲引導經皮肝穿刺膽道造影的臨床應用[J].海南醫學院學報,2009,15(7):794 -795.