肺結核合并肺癌的臨床及CT影像學特征

1.廣東省汕頭市第三人民醫院CT室（廣東 汕頭 515073）2.廣東省汕頭市第三人民醫院結核科3.廣東省汕頭大學醫學院第二附屬醫院影像科

董瓊雄1 鄭湞湞3 黃鑰潘2 李史來2 吳仁華3

近年來,肺結核發病率有逐漸增高的趨勢,同時,肺癌發病率也逐年增加，在臨床工作中發現肺結核與肺癌共存的病例越來越多,但由于對肺結核合并肺癌病例認識不足,限制于一元化疾病診斷思維,從而導致漏診及延誤診斷。本文匯集我院自2008-2010年以來收治住院的、資料完整的肺結核合并肺癌患者共計60例,總結分析其臨床及CT影像學特征。

材料與方法

1.1 一般臨床資料本組60例患者中,男44例, 女16例；40歲以下2例，41～50 歲15例, 50 歲以上43例, 平均年齡63歲。結核病史1-60年。臨床癥狀以咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、氣喘、胸痛、消瘦等為主，其中以咳嗽、咳痰為主48例，有痰中帶血28例，有胸痛表現32例，有消瘦表現35例，有腋窩或鎖骨上淋巴結腫大8例，3例無明顯臨床癥狀。

1.2 方法 全部病例均經胸部CT掃描，設備采用西門子SOMATO螺旋CT掃描系統,掃描范肺尖至膈肌，掃描方向膈肌至肺尖，掃描方式螺旋容積掃描，掃描層厚8mm ,螺距1.0,電壓120 KV,電流40-80mA,部分進行興趣區域2mm薄層掃描或全肺高分辨率CT掃描；其中36例行增強掃描，采用高壓注射器前臂淺靜脈注射“碘帕醇300mgI/ml”70-100ml，注射速率2.5ml/s,延遲18s掃描。

1.3 確診方法 經皮肺穿刺活檢確診8例,胸水脫落細胞確診例15例,痰脫落細胞確診9例,經纖支鏡活檢及刷片檢查確診18例,經手術確診7例，經CT檢查結合病史及CEA等檢查結合臨床診斷3例。腫瘤類型:鱗癌28例,腺癌25例,肺泡細胞癌2例,小細胞低分化癌4例,病理類型不明確1例。

1.4 延遲診斷情況單一診斷肺結核9例,肺癌漏診時間3個月-18 個月,經單純抗結核治療效果不佳,胸部CT病灶范圍擴大、出現阻塞性肺不張、胸腔積液等，后經病理學檢查及臨床結合輔助檢查證實合并肺癌。單一診斷肺癌4例,肺結核漏診時間1個月-12個月 ,經痰和電子支氣管鏡刷檢發現抗酸桿菌陽性及經手術病理證實。

圖1-4示右肺上葉陳舊性肺結核，左肺下葉腫塊，穿刺活檢病理證實為鱗癌。圖5-8示雙肺上葉浸潤型肺結核，左側肺門增大，左肺上葉支氣管管腔狹窄，縱隔內及左側肺門淋巴結鈣化，支氣管鏡活檢病理證實為支氣管腺癌。

結 果

本組病例中,中心型肺癌18例,周圍型肺癌28例，不典型肺癌14例。結核病變為Ⅲ型及Ⅳ型肺結核，其中Ⅲ型肺結核49例，Ⅳ型肺結核11例。按照結核病變與肺癌的部位關系分成以下三組。

2.1 結核與肺癌同側同葉33例, 占55.0%。結核病變多累及2個肺葉以上, 以雙側上葉及同側下葉多見, 其中12例為活動性結核，伴有結核性空洞形成5例，有鈣化性病變18例。中心型肺癌12例, 9例可見肺門軟組織影，3例僅見支氣管管腔改變，1例為電鏡檢查發現，同側肺門淋巴結鈣化7例。周圍型肺癌21例, 腫塊直徑2-8 cm不等, 8例可見斑片、點狀鈣化,鈣化位于邊緣的6例, 中心部鈣化2 例，7例可見壞死空洞形成，5例不具備典型周圍型肺癌征象。

2.2 結核與肺癌同側不同葉16例, 占26.7%。其中6例為活動性肺結核，結核以雙側多個肺葉病變為主, 其中4例結核病變僅局限于一側肺上葉。中心型肺癌11例,8例可見肺門軟組織，3例僅見支氣管管腔狹窄、閉塞，同側肺門淋巴結鈣化6例。周圍型肺癌5例, 腫塊直徑3=10cm不等, 其中1例為癌性空洞表現, 1例內部見點狀鈣化，1例不具備典型周圍型肺癌征象。

2.3 結核與肺癌不同側 11例,占18.3%。3例為活動性肺結核。中心型肺癌6例，均具備典型中央型肺癌征象，同側肺門淋巴結鈣化2例。周圍型肺癌5例,腫塊直徑2-6cm不等,其中小于3cm的2例, 大于3cm的4例, 未見明顯的鈣化影,1例不具備典型周圍型肺癌征象。

討 論

3.1 肺結核與肺癌的關系肺結核與肺癌是否有直接關系, 是否互為因果,各家文獻報告不一。有研究表明, 結核患者患肺癌的危險性是一般人群的1.5-2.5倍[1],支持該觀點的認為肺結核是肺癌的成因,肺結核易向纖維化、疤痕化轉化以及其支氣管黏膜和肺泡上皮的增殖化生等與肺癌的發生有關[2]。另一部分學者認為患肺癌后機體免疫力下降,引起結核感染后刺激陳舊性肺結核而導致活動性肺結核[3]，而近肺門部的癌，經淋巴管轉移至肺外周部或癌腫直接浸潤毗鄰已穩定的結核灶，致使結核惡化排菌。目前由于環境污染等原因, 肺結核與肺癌發生率都呈現增長勢頭, 發現兩者并存且具有相關性的現象, 機制研究隨之增加[4]。越來越多研究認為肺癌與結核相互影響, 兩者均為消耗性疾病, 惡性腫瘤本身抑制機體免疫功能, 以及腫瘤細胞產生免疫抑制因子[5],故肺癌患者免疫力下降易合并肺結核, 肺結核患者細胞免疫受損對肺癌亦有一定的影響, 是肺癌可能發生的一個內因[6]。李瀛等認為肺結核是肺癌發生的誘發因素之一，鈣化淋巴結、支氣管內膜結核、結核性疤痕、局部支氣管擴張以及結核病并發的慢性非特異性肺部炎癥等是其重要原因[7]。

3.2 肺結核合并肺癌的臨床特征 文獻報道肺結核與肺癌并存患者以老年男性居多,約占70%，有吸煙史者占75%左右，以合并肺鱗癌為主占50%-70%[8]。本組60例肺結核合并肺癌患者，男44例,女16例，男性占73.3%，50歲以上患者43例，占71.6%，與文獻報道基本符合；鱗癌28例占46.7%，基本接近文獻報道。由于肺癌與結核主要癥狀都是咳嗽、咳痰、胸痛等，而肺結核常合并支氣管擴張、胸膜增厚粘連，曾經治愈結核易出現復發等情況也會出現咯血、干咳、胸痛等肺癌的癥狀，讓肺結核合并肺癌與單純肺結核這兩種人群在臨床癥狀上難以區分[9]，本組肺結核合并肺癌并未顯示特異性臨床表現。

3.3 肺結核并發肺癌的影像學特征肺結核病與肺癌尤其是早期肺癌的臨床癥狀十分相似,肺結核并發肺癌則更是如此。本組病例中57例因出現癥狀而來就診,其癥狀以咳嗽、咳痰帶血、胸悶胸痛為主,與結核發作時癥狀相似。臨床無明顯癥狀的病例大多數是在肺結核復查中發現，本組3例無任何臨床癥狀。肺結核并發肺癌有時是陳舊結核并發肺癌,由于臨床癥狀相似,肺內病灶的遮掩,使得普通X線平片診斷極為困難。普通平片的誤診漏診率較高,本文60例后經臨床證實的肺癌的病例中, 首診平片只有34例懷疑肺癌,其漏診率高達43.3%。胸部CT尤其是HRCT對不典型肺結核、肺炎、肺癌間的鑒別診斷具有平片無法比擬的優勢[10],CT掃描一方面可以明確顯示大的肺癌腫塊, 另一方面對于早期的小肺癌也可做出提示性診斷, 從而大大提高了診斷正確率；另外CT對病灶周圍的衛星病灶、病灶內及塊影內的鈣化影、空洞內壁是否光整和淋巴結腫大等有進一步顯示，對支氣管管壁增厚,腔內凹凸不平或支氣管的變形、狹窄、移位等均能很好的顯示,尤其是多排螺旋CT的支氣管多平面重建對上述支氣管壁和管腔的改變能更直接、更全面的顯示，但對確診是支氣管肺癌還是支氣管內膜結核有時也有困難，需支氣管鏡刷檢或活檢證實。本組60例肺結核合并肺癌患者中，18例具有中央型肺癌征象，28例具有周圍型肺癌征象，均能正確診斷，14例由于不具有典型肺癌征象而被延誤診斷。14例被延誤診斷病例中,復習CT時發現, 5例中央型肺癌僅見所累支氣管管壁輕度增厚、腔內凹凸不平,2例還伴有支氣管壁鈣化，而誤診為支氣管內膜結核；3例中央型肺癌將中葉阻塞性肺炎誤診為結核合并感染,沒有注意到支氣管改變；2例周圍型肺癌因癌性空洞壁有明顯的鈣化灶而誤診為結核球溶解；2例為炎癥型肺癌，極不典型；2例為肺泡癌誤為結核播散浸潤。

我們認為: ①對于臨床有典型結核病史, 尤其是高齡患者, 肺內結核病灶同部位或異部位出現實質性腫塊, 或肺門異常增大者, 應首先考慮肺癌可能；②結核病例,尤其是中老年患者，結節性、團塊病變內部或邊緣的點狀或斑片狀鈣化不能作為鑒別結核與肺癌的決定性依據[11]；③在原結核的基礎上,出現孤立結節灶或團塊影，且有增大趨勢, 特別是病灶邊緣不規則,有分葉、毛刺, 應高度懷疑肺癌可能。④在原結核病灶基礎上, 出現較大厚壁偏心性空洞, 內壁有結節或不規整時, 應高度懷疑為癌性空洞，但應與合并糖尿病肺結核空洞鑒別。⑤復查發現肺內有肺不張和阻塞性肺炎時, 應進一步檢查除外中央型肺癌可能。⑥結核病灶基本穩定或經治療趨于穩定, 復查時發現非對稱性胸腔積液, 尤其是大量積液時應引起重視, 積極查找積液的原因和性質, 不應簡單的認為是結核性胸水。

肺結核合并肺癌的臨床表現缺乏特征性，CT診斷也有局限性，對不能確診的肺癌或肺結核患者,應常規痰找抗酸桿菌及癌細胞,必要時行電支鏡刷檢、CT引導經皮肺穿刺活檢、胸膜活檢等輔助檢查,且對比以往胸片動態變化至關重要,可以及時明確診斷,減少漏診,提高肺結核合并肺癌的診斷符合率。

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