鼻咽喉頭頸部淋巴瘤的影像與病理對照分析

廣州市第一人民醫院放射科（廣東 廣州 510180）

陳阿梅 夏建東 江新青 吳 梅 魏新華

惡性淋巴瘤是頸部常見的腫瘤，發病率僅次于鱗癌。影像學檢查對腫瘤的定位和定性十分重要，可以指導臨床治療方案的制定。筆者回顧性分析我院近年來有完整資料的68例頭頸部淋巴瘤CT及MRI圖像特征，并與病理結果對照，旨在提高診斷水平。

材料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年6月-2010年6月經病理證實的鼻咽喉頭頸部淋巴瘤患者68例，男46例，女22例，年齡11-71歲，平均38.4歲。臨床有鼻塞、頭痛、扁桃體腫大、頸部觸及腫塊等癥狀及體征，12例合并鼻咽喉頭頸部以外部位的淋巴瘤。42例行16排或320排螺旋CT檢查，21例行MRI檢查，5例同時做CT和MRI檢查，所有病例均做增強掃描。

采用Toshiba公司16排或320排螺旋CT掃描機，掃描條件為12O kV、180mA，層厚、層間距均為5mm，螺距為1.5掃描范圍自顱底至胸廓入口，部分延至上縱隔氣管分叉水平。增強采用非離子型對比劑優維顯(300mg I/m1)，劑量2ml/kg體重，以2-3ml/s流率經肘靜脈推注，注射18-22 s后啟動掃描，其中10例2-3min后加做延遲掃描。

MRI平掃及增強掃描采用Philips1.5T超導掃描儀，相控陣頭部線圈，MRI掃描序列包括：軸位T1W/SE及T2W/TSE，冠狀位頻譜飽和反轉恢復法脂肪抑制術(spectral saturation inversion recovery， SPAIR)，經肘靜脈快速注射對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.01mmol/kg體重。

結 果

2.1 原發部位 根據原發部位，將其分為4組：分別為鼻腔鼻竇、韋氏淋巴環（包含腭扁桃體、舌扁桃體、鼻咽、咽側壁）、咽旁間隙、頸部淋巴結群（包含頸部5大淋巴結群：頦下、頜下、頸前、頸淺、頸深）。68例鼻咽喉頭頸部淋巴瘤病例中，鼻腔鼻竇14例(20.6%)，韋氏淋巴環13例(19.1%)，咽旁間隙8例(11.8%)，頸部淋巴結群33例(48.5%)。

圖1-2為同一患者的T1W及T1增強圖像(彌漫腫脹型)，示鼻咽各壁增厚，呈彌漫性腫脹改變，T1W呈較低信號，增強掃描呈中等強化。圖3-5為同一患者的T1W、T2W壓脂冠狀位及增強橫斷位圖像（單一腫塊型），示右側頸部一巨大團塊影，大小約為4.6×8.6×6.7cm，T1WI呈等信號，STIR呈高信號，增強呈輕度較均勻強化。圖6-8為同一患者T1W、T2W橫斷位及T2壓脂冠狀位圖像（混合型），示雙側鼻咽壁明顯增厚，表面凹凸不平，咽淋巴環亦呈結節狀增厚，雙側頸動脈鞘區及頸根部見多發腫大淋巴結，有融合趨勢， T1W呈稍低信號，T2W呈稍高信號，信號較均勻。圖9-10為同一患者CT平掃及增強圖像（多發淋巴結腫大型），示右側頸動脈鞘區見多發腫大淋巴結，呈融合趨勢，平掃呈均勻等低密度，增強呈輕度均勻強化。圖11-12為同一患者CT平掃及增強圖像（潰瘍型），示雙側上頜竇、中鼻道內大量軟組織密度影，表面不光整，可見少許氣體影，平掃呈等密度，增強呈輕度均勻強化。

2.2 組織病理學類型及與原發部位的關系

2.1.1 組織學分類 根據2008年WHO最新造血與淋巴組織腫瘤分類進行。非霍奇金淋巴瘤62例(91.2%)，B細胞型41例(60.3%)，其中以彌漫大B細胞型27例(39.7%)最為常見，其次為濾泡性淋巴瘤6例(8.8%)；T細胞型21例(30.9%)，其中結外NK/T細胞淋巴瘤16例(23.5%)。其具體的組織學分類見表1。

2.2.2 原發于鼻腔鼻竇的組織學類型 原發于鼻腔鼻竇的14例中，均為非霍奇金淋巴瘤，最常見的類型為NK/T細胞淋巴瘤12例(85.7%)，其次為彌漫性大B細胞淋巴瘤2例(14.3%)。

2.2.3 原發于頸部淋巴結群的組織學類型 原發于頸部淋巴結的33例中，非霍奇金淋巴瘤29例(42.6%)，最常見的類型為彌漫性大B細胞淋巴瘤17例(25%)，其次為濾泡性淋巴瘤4例(5.9%)。

2.3 鼻咽喉頭頸部淋巴瘤的影像學特點 68例病例42例行16排或320排螺旋CT檢查，21例行MRI檢查，5例同時做CT和MRI檢查，所有病例均做增強掃描。

據病變形態可分為5型。①彌漫腫脹型15例(22.1%)，表現為粘膜軟組織腫脹增厚，與周圍正常組織無明顯界限，病變多位于韋氏淋巴環，病理上以彌漫大B細胞型及濾泡性淋巴瘤較為多見(圖1-2)。②單一腫塊型3例(4.4%)，此型最少見，表現為單發團塊影，邊界清楚，對周圍正常組織無侵犯，此型容易誤診，本組病例2例誤診為特異性反應性淋巴結腫大，此型以B細胞型多見(圖3-5)。③多發淋巴結腫大27例(39.7%)，此型最為常見，表現多發淋巴結腫大，大小不等，部分有融合趨勢，此型亦以B細胞型多見(圖9-10)。④潰瘍型7例(10.3%)，此型多發生于鼻腔鼻竇，表現為軟組織表面不光整，多發潰瘍面，此型以結外NK/T細胞淋巴瘤多見，鏡下表現為腫瘤組織壞死(圖11-12)。⑤混合型16例(23.5%)，為上述表現組合，最常見為同時具備2與3兩種表現(圖6-8)。

病變密度與信號特點。病變CT平掃密度多為等密度，密度均勻，極少壞死及鈣化，呈較均勻輕度強化，MR上表現為等T1等T2信號，信號均勻，增強呈均勻輕度強化，病灶對周圍組織一般無侵犯。

討 論

3.1 臨床特征 發生在鼻咽喉頭頸部的淋巴瘤是頭頸部除鱗癌以外的最常見惡性腫瘤，以非霍奇金淋巴瘤多見，可以原發僅局限于頸部，亦可以是全身淋巴瘤在頸部的一部分[1-2]。發病年齡高峰為20-40歲，本組患者平均年齡38.4歲，男性患者明顯多于男性，本組患者男女比例約為2：1。原發于頸部的淋巴瘤臨床表現無特征性， 本組病例患者臨床有鼻塞、頭痛、扁桃體腫大、頸部觸及腫塊等癥狀及體征，12例合并鼻咽喉頭頸部以外部位淋巴瘤[3-4]。

3.2 組織病理學特征及與原發部位的關系 頸部淋巴結群主要指5大淋巴結群：頦下、頜下、頸前、頸淺和頸深淋巴結群。Waldeyer’s環由內環和外環組成，內環前為舌扁桃體，外側為腭扁桃體，頂部為咽扁桃體(即腺樣體、咽鼓管扁桃體)，其余為沿咽弓在軟腭后面到咽隱窩淋巴組織組成的側束。

發生于鼻咽喉頭頸部的淋巴瘤絕大多數是非霍奇金淋巴瘤。本組非霍奇金淋巴瘤占91.2%（62/68)，B細胞型占60.3%（41/68)，其中以彌漫大B細胞型27例(39.7%)最為常見，其次為濾泡性淋巴瘤6例(8.8%)。其好發部位東西方國家有很大差異。西方國家報道中，Waldeyer's環是最常見的發病部位，其次是鼻腔[5]。但在亞洲(尤其中國、日本和東南亞)，頸部淋巴結群和鼻腔鼻竇是主要的發病部位，其次才是Waldeyer's環。本組比例中，頸部淋巴結群占48.5%（33/68)，鼻腔鼻竇占20.6%（14/68)。

原發于頸部淋巴結群的組織學類型最常見為彌漫性大B細胞淋巴瘤，其次為濾泡性淋巴瘤。原發于鼻腔鼻竇的組織學類型最常見為NK/T細胞淋巴瘤，本組原發于鼻腔鼻竇的14例中，均為非霍奇金淋巴瘤，NK/T細胞淋巴瘤有12例(85.7%)，其次為彌漫性大B細胞淋巴瘤2例(14.3%)。發生于Waldeyer's環的絕大多數是非霍奇金淋巴瘤，且多為B細胞型。

3.3 影像學特征與鑒別診斷鼻咽喉頭頸部淋巴瘤以多發大小不等結節腫塊及彌漫腫脹最為多見，病變CT平掃密度多為等密度，密度均勻，極少壞死及鈣化，強化呈較均勻輕度強化，在MR上表現為等T1等T2信號，信號均勻，增強呈均勻輕度強化，病灶對周圍組織一般無侵犯[6-7]。本組表現為頸部多發大小不等結節腫塊27例(39.7%)，此型最為常見，表現多發腫大淋巴結，大小不等，部分有融合趨勢，此型亦以B細胞型多見。其需要鑒別疾病為：①頸部多發轉移淋巴結：轉移淋巴結較少融合，且壞死少見，有原發灶病史可以鑒別。②淋巴結結核：淋巴結結核CT平掃密度不均勻，中央密度較低，MRI呈稍短T 短T2信號，增強掃描一般呈厚壁環狀強化[8-9]。

彌漫腫脹型表現為粘膜軟組織腫脹增厚，與周圍正常組織無明顯界限，病變多位于韋氏淋巴環，病理上以彌漫大B細胞型及濾泡性淋巴瘤較多見。病變位于鼻咽部時須與鼻咽癌鑒別，淋巴瘤黏膜腫脹較鼻咽癌更彌漫、對稱，多侵犯雙側咽隱窩及鼻咽后壁，病變CT密度更均勻，MRI上T2信號及強化程度略低于鼻咽癌；發生于腭扁桃體、舌扁桃體等時，需與炎癥鑒別，炎癥病變范圍更彌漫，與周圍組織界限不清，MRI上T2信號更高。

潰瘍壞死型此型多發生于鼻腔鼻竇，本組潰瘍型7例(10.3%)，表現為軟組織表面不光整，多發潰瘍面，此型以結外NK/T細胞淋巴瘤多見，鏡下表現為腫瘤組織大量壞死。此型極易誤診為炎癥，病史非常重要，久治不愈的鼻腔鼻竇潰瘍應想到淋巴瘤的可能性。

單一腫塊型最少見，本組共3例(4.4%)，表現為單發團塊影，邊界清楚，對周圍正常組織無侵犯，此型以B細胞型多見。此型亦極易誤診，本組病例2例誤診為特異性反應性淋巴結腫大，回顧性分析仍認為鑒別診斷十分困難，結合臨床及實驗室檢查有助于正確診斷，必要時需活檢明確診斷。

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