宮腔鏡下輸卵管插管注射甲氨蝶呤聯合米非司酮治療輸卵管妊娠的臨床觀察

王淑俠 張翠榮 趙麗霞 陳云書 唐紅俠

(河北省遷安市人民醫(yī)院婦產科，河北 遷安 064400)

輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的一種，當輸卵管妊娠流產和破裂時，可引起腹腔內嚴重出血，如搶救不及時，可危及母嬰的生命。輸卵管妊娠中有10%患者易再患輸卵管妊娠，50% ～60%的患者不孕［1］。對有生育要求的孕婦，在治療中保留輸卵管組織的完整性和恢復輸卵管的生理功能十分重要。目前藥物治療輸卵管妊娠多用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)，米非司酮也可用于輸卵管妊娠的治療。2009－01—2010－12，我們應用宮腔鏡下輸卵管插管注射MTX聯合米非司酮口服治療輸卵管妊娠40例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例均為我院婦產科住院患者，年齡18～30歲，平均年齡26.5歲;其中首次妊娠34例，重復宮外孕6例(術中證實患側輸卵管已切除)。所有患者均要求保守治療。

1.2 診斷依據

1.2.1 診斷標準 參照《婦產科學》［2］輸卵管妊娠診斷標準確診。

1.2.2 納入標準 ①輸卵管妊娠診斷明確;②B超附件包塊＜4 cm，未見原始胎心管搏動，宮內未見孕囊;③無MTX禁忌證;④無宮腔鏡檢查禁忌證;⑤β－人絨毛膜促性腺激素(血β－HCG)值＜2 000 U/L;⑥無明顯內出血。

1.3 治療方法 予宮腔鏡(德國STORZ公司，硬鏡型號5.0 mm=3F1)檢查宮腔全貌，找到患側輸卵管開口，將導管經宮腔鏡操作孔插入宮腔，對準患側輸卵管開口，插入0.3～0.5 cm深度，由助手經導管緩慢注入少許稀釋亞甲藍液體(江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字 H32024827)，證實導管在輸卵管內，然后緩慢注入用注射用水2 mL溶解好的MTX 50 mg(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20054692)，同時觀察有無藥液返流，再推注1 mL 0.9%氯化鈉注射液后停留5 min，拔出插管，取出宮腔鏡，抬高臀部仰臥30 min。術后當日即口服米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950003)50 mg，每日2次，連服5 d。

1.4 療程 5 d為1療程，1個療程后統計療效。

1.5 觀察指標 觀察治療前后血β－HCG值及妊娠包塊直徑大小，采用日本阿洛卡公司生產的阿洛卡SSD－1000超聲儀檢測治療前后妊娠包塊大小。

1.6 療效標準 參照《實用婦產科診療規(guī)范》［3］。治愈:①臨床癥狀、體征消失;②血B－HCG下降至＜100 U/L，出院隨訪降至正常;③B超檢查包塊縮小或消失。失敗:①在保守治療過程中出現輸卵管破裂、腹腔內出血而急診手術者;②治療后血B－HCG下降＜15%;③B超附件包塊＞5 cm，不縮小或增大者。

1.7 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效 本組40例中，治愈37例，失敗3例，治愈率92.50%。

2.2 治療前后包塊大小及血β－HCG值變化比較 見表1。

表1 治療前后包塊大小及血β－HCG值變化比較±s

表1 治療前后包塊大小及血β－HCG值變化比較±s

術前與術后比較，*P ＜0.01

包塊大小(cm) 血β－HCG值(U/L)治療前3.03±0.59 1561.69±237.51治療后 0.76±0.73* 62.75±27.64*

由表1可見，治療后包塊大小和血β－HCG值明顯下降(P＜0.01)，宮腔鏡下輸卵管插管注射MTX聯合米非司酮口服治療輸卵管妊娠具有很好的臨床療效。

2.3 不良反應 17例用藥后3～7 d出現消化系統癥狀，包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，2～3 d后自行消失。

3 討論

近年來輸卵管妊娠發(fā)病率不斷升高，隨著血β－HCG、孕酮測定敏感性的提高、陰道超聲廣泛應用和腹腔鏡技術的成熟，80%的輸卵管妊娠可以在未破裂前得到診斷，目前趨向保守治療［4］。藥物保守治療可以不同程度地保留輸卵管功能，避免了手術創(chuàng)傷，有利于身體康復。對于曾患輸卵管疾病而已被切除一側輸卵管的年輕患者，更迫切要求保留生育功能。

MTX是一種較安全的抗代謝藥，是葉酸拮抗劑，可抑制細胞內DNA合成，而抑制滋養(yǎng)細胞的生長，導致滋養(yǎng)細胞死亡。即使多次給藥對輸卵管組織也無破壞，治療后通暢率75%［5］。宮腔鏡下注射MTX治療輸卵管妊娠患者屬局部直接用藥，藥物直接接觸胚胎組織，使絨毛迅速變性、壞死，阻止絨毛繼續(xù)生長，不致穿破輸卵管壁引起內出血，而且還能使妊娠組織完全溶解，不損傷輸卵管的管壁，復通率高。米非司酮則是一種甾體結構的抗孕激素藥物，為孕酮拮抗劑，在分子水平與內源性孕酮競爭受體，產生較強抗孕激素作用，且具有一定非競爭性抗雌激素作用。使絨毛組織及蛻膜變性，釋放內源性前列腺素，導致促黃體生成激素下降，黃體萎縮。導致胚胎死亡及體內β－HCT水平下降。此外米非司酮可誘導絨毛及蛻膜組織細胞凋亡的發(fā)生［6］。兩藥合用更能有效抑制滋養(yǎng)層細胞增長，促進絨毛變性壞死，從而縮短治療時間，可減少MTX用量，減少毒性反應，使患者更易接受。避免了手術疤痕及與周圍組織的粘連。注意施術時膨宮壓力控制在100～150 mm Hg，膨宮流量在400 mL/min以下，注藥速度要緩慢，時間約5 min左右，使藥液均勻分布在輸卵管的病灶周圍。

臨床觀察結果表明，宮腔鏡下輸卵管插管注射MTX聯合米非司酮治療輸卵管妊娠成功率高，不良反應少，值得推廣。

［1］王淑貞.實用婦產科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:194－195.

［2］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:108.

［3］王淑玉.實用婦產科診療規(guī)范［M］.11版.南京:江蘇科學技術出版社，2002:151.

［4］岳曉燕.輸卵管妊娠治療現狀與趨勢［J］.實用婦產科雜志，2002，18(3):149－151.

［5］Ego A，Subtil D，Cosson M，et al.Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy［J］.Fertil Steril.2001，75(3):560－566.

［6］席娜，劉宏偉，許良智，等.三苯氧胺聯合米非司酮藥物流產對早孕絨毛細胞凋亡及調控基因的影響［J］.生殖與避孕，2005，25(11):696－699.