兒科臨床技能培訓和見習教學中存在的問題及對策

齊志業，何 雯，李 琪

（昆明醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

臨床技能是一門綜合性、技術性、實踐性很強的學科，而臨床見習和實踐是臨床技能得以發展和創新的基礎。臨床技能培訓和見習的培養目標是要求學生具有嫻熟的臨床技能和較強的臨床適應能力。但由于受到教學條件、醫療環境、教育觀念的影響，臨床技能培訓和見習在一定程度上被忽視。為了進一步發現臨床技能培訓和見習中的不足和缺點，改進教學方法，對兒科臨床技能培訓課程和見習課程進行本次調查，以提高臨床技能培訓和見習的教學效果，提高學生的實踐能力和適應能力。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象與教學內容

選擇昆明醫學院2007級本科學生238人為研究對象，在《兒科學》教學過程中進行兒科臨床技能培訓教學，并同時進行臨床見習。兒科臨床技能培訓課程內容包括了兒科病史采集、體格檢查及兒科臨床病例分析。兒科見習內容主要為兒科臨床常見病、多發病。

1.2 教學效果評價

在課程結束后采用自填式方法進行問卷調查，內容包括學生對課堂內容及學習效果的評價及對授課教師滿意程度的評價。統計方法采用描述性統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查共發放問卷238份，有效問卷201份，有效率84.5%。被調查學生平均年齡22.0±0.88歲，男生80人，占39.8%，女生121人，占60.2%。

2.2 臨床技能培訓和見習教學中存在的問題

在對“兒科臨床工作中最擔心的問題”的回答中，認為臨床思維方法不正確(69.7%)、臨床基礎知識匱乏(58.2%)和臨床操作能力差(52.2%)是兒科臨床實習中最擔心的問題。在對“兒科臨床技能培訓和見習過程中哪些方面最難掌握？”的問題回答中，62.7%學生認為兒科疾病診斷的臨床思維方法最難掌握，52.7%的學生認為兒童疾病的特點最難掌握。另外，41.3%的學生認為教學用具不能滿足需要，38.8%的學生認為教學內容與臨床聯系不緊密，還有5%的學生提出兒科臨床技能培訓和見習真正接觸臨床、實踐動手的機會少，接觸到的典型病例少。

共有37位（18.4%）學生對兒科臨床技能培訓和見習提出建議，包括在課程中增加與病人接觸、動手機會(48.6%)，增加與臨床病例結合的臨床病例分析(21.6%)等。在對教學滿意度調查中，91.5%的學生對教學內容非常滿意或基本滿意。

2.3 學生對兒科臨床技能培訓和見習教學效果評價

在對兒科臨床技能培訓和見習對學生兒科臨床實踐的幫助的調查中，有28.9%的學生認為兒科臨床技能培訓和見習對提高與患兒家屬的溝通能力不太有幫助 或沒有幫助，詳見表1。

表1 兒科臨床技能培訓和見習對學生兒科臨床實踐的幫助（%）

3 討論

醫學生臨床實踐能力水平的高低是評價醫學教育質量的重要指標之一[1]。兒科臨床技能培訓和見習是提高學生臨床思維能力、實踐操作技能、應用理論知識解決實踐問題的能力和接受繼續教育、培養良好醫患溝通以及進行科學研究的能力的關鍵環節。

隨著社會醫療環境的改變，在兒科臨床技能培訓和見習中仍然存在著諸多問題。本調查表明，教學用具不能滿足需要，教學內容與臨床聯系不緊密，真正接觸臨床典型病例、實踐動手的機會少是兒科臨床技能培訓和見習中的最主要問題。在臨床技能培訓授課過程中，學生存在病史采集不全面、病歷書寫不完整，體格檢查手法生疏、不規范，無菌操作觀念不強，與患兒溝通障礙及不能建立正確的臨床思維方法、不能把理論知識與實踐相結合等問題。同時，在對“兒科臨床工作中最擔心的問題”回答中，認為臨床思維方法不正確、臨床基礎知識匱乏和臨床操作能力差是兒科臨床實習中最擔心的問題。同樣，在對“兒科臨床技能培訓和見習過程中哪些方面最難掌握？”的問題回答中，多數學生認為兒科疾病診斷的臨床思維方法和兒童疾病的特點最難掌握。因此，在對于兒科臨床技能培訓和見習中應圍繞這幾個問題進行探索，提出有針對性的解決方法。

近10年來，各個醫學院校都在進行臨床技能培訓中心的建設，這不但解決了教學用具不能滿足需要的問題，更使得學生實踐動手的機會增加，更快的提高臨床技能的熟練程度[2]。在臨床技能培訓課程中，應強調加強臨床基本技能訓練，主要以診斷學的基本技能為重點，在臨床見習過程中以提高系統的病史采集和書寫病歷的能力、實施系統體格檢查的能力、運用各種檢查手段的能力、臨床思維能力、對常見疾病初步診斷的能力和對常見疾病進行初步處置的能力為主。通過臨床基本技能訓練形成新的臨床技能學教學體系[3]。同時，在臨床技能培訓和見習課程中可運用基于問題學習(Problem-Based Learning, PBL)的教學法，來提高醫學生臨床技能，使得教學內容更能緊密聯系臨床，接觸到更多的典型臨床病例。PBL教學法強調臨床情境，以質疑為先導，重視知識的學習，信息的收集、綜合、評價和利用[4]。使學生在有限的時間內學到問題背后的科學知識，掌握解決問題的技能和自主學習的能力，對兒科疾病診斷的臨床思維方法有更深刻的認識。

隨著社會發展，傳統的生物醫學模式逐漸由生物-心理-社會醫學模式取代，這就要求醫學生認識到疾病的發生和發展既是一種生物學狀態的變化，更是心理狀態和社會適應性的變化。與之相對應,實踐教學目標不僅包括了診療技能，而且對溝通技能、信息獲取與管理能力、職業態度與法規知識、批判性思維等方面的能力也提出了具體要求[5]。在對兒科臨床技能培訓和見習對學生兒科臨床實踐的幫助的調查中，有近 30%的學生認為兒科臨床技能培訓和見習課程對提高與患兒家屬的溝通能力不太有幫助或沒有幫助。因此，對學生溝通技能的培養是臨床技能培訓課程中需要加強的內容之一。

2005年，國外有學者提出臨床技能與交流技能并重培養的教學模式，即交互式教學[6]。這要求在臨床教學中，在教育學生如何診斷治療疾病的同時，教給學生如何與患者及其家屬進行有效、高效的交流與溝通技能。交互式醫學教育能夠有效地改善臨床操作，它要求學生完成涉及處理病人的各項臨床技能和交流技能[7]。因此，在臨床技能培訓和見習課程中可引進“交互式教學”模式，使得學生能更好的提高與病人的溝通能力。

[1]彭義香,鄭 軍.改革出科考試方法,加強醫學生臨床實踐能力培養[J].醫學教育探討,2003,2(2):97-98.

[2]郭 琳,柴燕萍,付 勤.臨床技能培訓課程與醫學生培養的關系研究[J].醫學教育探討,2009,8(12):1482-1485.

[3]劉成玉,王元松.臨床技能學實踐教學體系的建立與實踐[J].中國高等醫學教育,2009,9(9):6-7.

[4]游 詠,桂慶軍,涂玉林.在臨床技能教學中運用 PBL教學法的探討[J].高教論壇,2010,8(8):88-89.

[5]孟衛東,杜慶豐,譚 劍,等.臨床技能培訓中心建設實踐的總結[J].山西醫科大學學報（基礎醫學教育版）,2010, 12(2): 196-199.

[6]Kidd J, Patel V, Peile E, Carter Y. Clinical and comm unication skills need to be learnt side by side[J]. BMJ,2005,330:374-375.

[7]葉添文,嚴望軍,倪 斌,等.醫學生臨床技能和交流技能培養的交互式教學初探[J].中國醫學倫理學,2010,23(1):89-100.