Solitaire AB支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞的療效及TCD分析

摘要：目的 探討Solitaire AB支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞的療效及安全性，并分析經顱多普勒（TCD）的檢測價值。方法 回顧性分析采用Solitaire AB支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞患者16例的療效，并分析手術前后TCD的檢測結果。結果 ①急性大腦中動脈閉塞16例患者均采用Solitaire AB支架取栓成功，取栓次數為1～3次，平均取栓時間（23±8）min。從發病到獲得再通時間：10例患者為4～6h，6例患者為6～8h。其中有1例患者術后頭顱CT示有少量滲血，術后恢復良好，無相關并發癥。入院時NIHSS評分（10.82±5.89）與出院時NIHSS評分（7.39±3.21）比較，具有統計學差異（P﹤0.05）； ②12例患者術前沿患側大腦中動脈水平未探及明確血流信號，4例可探及微弱血流信號，術前PSV（ 25.3±10.8）cm/s；對所有患者患側大腦中動脈行TCD檢查：術后24h，PSV（140.2±22.3）cm/s）、術后1個月PSV（141.5±25.6）cm/s，術后3個月PSV（140.9±22.7）cm/s，術后較術前有統計學差異（P﹤0.05）。結論 Solitaire AB支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞可使閉塞血管再通，有效改善預后，TCD適用于該手術術前的篩檢和術后的隨訪、療效評估。

關鍵詞：Solitaire AB支架；取栓；大腦中動脈；TCD

中圖分類號：R741 文獻標識碼：A

臨床上顱內大動脈栓塞引起的腦梗死非常兇險，致死率和致殘率高，既往多采用靜脈及動脈內藥物溶栓的方法，但是溶栓存在治療時間窗小，并發癥多等不利因素，也難以達到理想的療效[1-2]。如何在神經細胞損傷達到不可逆之前，迅速、安全地使閉塞血管再通、血流重建，是治療缺血性卒中的主要目標[3]。對于大動脈栓塞引起的缺血性卒中，機械取栓可有較高的血管再通率和較長的時間窗，已在近年逐步應用于臨床，我們回顧性分析了我院神經介入中心使用新型Solitaire AB支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞16例，效果較好，并在手術前后進行經顱多普勒超聲（Transcranial Doppler TCD）檢測，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2014年12月湖北省中山醫院神經內科收治的急性大腦中動脈閉塞患者16 例，其中男性9例，女性7例，年齡49～80歲，平均（65.3±10.5）歲。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①年齡≤80歲；②有明顯的神經功能障礙，美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIH Stroke Scale，NIHSS）≥3，逐漸加重且持續1h以上；③CT檢查排除腦出血或其他明顯的顱內疾病。彌散加權圖像（Diffusion weightimage，DWI） 提示僅部分供血區梗死，磁共振血管成像檢查（Magnetic resonance angiography，MRA）及腦血管造影（Digital subtraction angiography DSA）提示大腦中動脈無顯影；④無出血傾向；⑤患者家屬簽署同意書。排除標準：①NIHSS≥22分；②2個月內有手術或外傷史；③重要臟器功能障礙或衰竭；④治療前收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。

1.3檢查方法 ①患者入院后均予頭顱CT平掃，排除出血及未見明顯低密度病灶后，再行頭顱核磁共振：（Magnetic Resonance Imaging MRI）、彌散加權圖像DWI、磁共振血管造影MRA，確定為大腦中動脈閉塞后，即送患者到神經介入室行全腦血管造影術并進一步明確腦血管情況；②TCD檢查，所有MCA閉塞患者均在術前及術后24h，術后1個月及術后3個月，采用德國DWL公司MultiDlpl2機行TCD檢查，該檢查由具有3年以上有TCD操作經驗的神經科醫師操作完成，經顳窗探測雙側大腦中動脈，重點檢測記錄患側大腦中動脈（Middle cerebral artery，MCA）收縮期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）。

1.4治療方法 對14例急診入院的患者采用局部麻醉，2例患者因煩躁配合不好采用了全身麻醉。先全身肝素化，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6 F導管鞘 ，將6 F導引導管常規放置到患側頸內動脈，使其頭端平頸1椎體。在0.356mm（0.014英寸）微導絲導引下，將Rebar-18微導管送入責任動脈閉塞段，盡量置于遠端，經微導管將Solitaire AB（4mm×15mm或4mm×20mm；ev3公司，美國）置入閉塞動脈內，釋放支架，使支架張開，將支架與微導管一起回撤，回撤支架時，需停止導引導管內的液體滴注，并需助手回抽導引導管形成逆流，常需反復2～3次才能取栓成功。當造影顯示MCA通暢，血流恢復后停止取栓。取栓完畢即刻行DynaCT（西門子DSA，德國）檢查有無顱內出血。

1.5 療效評估及隨訪 對比患者術前NIHSS評分及出院時NIHSS評分，所有患者均需在術后24h、1個月、3個月行TCD復查。

1.6統計學分析 統計學處理采用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用配對t檢驗。

2結果

2.1急性大腦中動脈閉塞16例患者均采用Solitaire AB型支架取栓成功，取栓次數為1～3次，平均取栓時間（從微導管進入導引導管到血管重新開通）為（23±8）min，即刻造影顯示MCA再通。其中10例患者從發病到獲得再通時間4～6h，6例患者從發病到獲得再通時間6～8h。其中有1例患者支架取栓后頭顱CT顯示有少量滲血，考慮因再灌注損傷所致，術后逐漸吸收恢復良好，無相關并發癥。入院時NIHSS評分（10.82±5.89）與出院時NIHSS評分（7.39±3.21）比較，具有統計學差異（P﹤0.05）。

2.2所有患者在支架取栓術前、術后24h、術后1個月，術后3個月均行TCD檢查，12例患者術前沿患側大腦中動脈水平未探及明確血流信號，4例可探及微弱血流信號，經DSA證實為急性閉塞，術后24h、術后1個月、術后3個月TCD可見患側MCA血流信號正常，見表1。

3討論

Solitaire AB型支架一側完全開放，同時具有閉合和開放網孔的設計，保證了其良好的輸送能力和較高的徑向支撐力，具有可塑性強、操控性好，術中可反復釋放及回收的特點，常用于輔助顱內動脈瘤的栓塞治療，此外它可在展開的狀態下包裹血栓或壓碎血栓，回拉過程中能夠取出全部或部分血栓，明顯提高了急性顱內大動脈閉塞的再通率，因此近年將它運用于顱內大動脈閉塞所致的急性腦梗死的機械取栓治療，特別是超過溶栓治療時間窗、溶栓治療失敗或者有溶栓禁忌的患者[4]。另外，Solitaire AB支架取栓與藥物溶栓治療相比，能顯著提高血管再通率，尤其對頸內動脈末端、大腦中動脈等大血管的血栓或栓塞療效更佳。多項研究顯示，Solitaire支架取栓術治療大動脈閉塞所致的急性腦梗死，有較高的血管再通率，能夠快速挽救處于缺血半暗帶的腦細胞，改善患者的臨床預后[5-6]。一項大型薈萃分析顯示，靜脈溶栓的大血管開通率不足30%，而支架取栓術的再通率為93.3%（Thrombolysis in myocardial infarction TIMI 2～3級）；術后90d時，49.2%的患者（Modified Rankin Scale？MRS）評分為0～2分，其平均死亡率為17.4%[7]。近年來部分學者認為在靜脈溶栓失敗后采取球囊或者支架輔助手段，或者直接二者聯合使用能提高再通率，擴大時間窗達到8h[8]。機械取栓治療的時間窗前循環梗死可達6～8h，后循環梗死可延長至24～48h，故Solitaire AB裝置等機械取栓方法在延長時間窗上具有明顯優勢[9]。對于超過靜脈溶栓時間窗的患者，能否使用支架取栓治療，國內學者認為若側支循環存在代償，仍然可避免缺血加重[10]。

本組16例急性大腦中動脈閉塞患者采用Solitaire支架取栓術治療，均成功使閉塞的大腦中動脈再通，其中有1例患者支架取栓后頭顱CT顯示有少量滲血，考慮因再灌注損傷所致，術后逐漸吸收恢復良好，無相關并發癥，安全性較高。出院時NIHSS評分與入院時NIHSS評分相比有明顯差異，有效改善患者的神經功能，反映該治療的療效較好。6例患者從發病到獲得再通時間6～8h，反映對于那些超過溶栓時間窗的大腦中動脈急性閉塞患者，運用SolitaireAB支架取栓治療可能讓閉塞的血管再通，值得臨床推廣。但是為避免再灌注損傷，我們主張支架取栓的時間窗控制在發病8h以內為宜，并且在嚴格篩選病例的情況下適當推廣，并需嚴格進行操作醫師的技術培訓，注意減少術中技術性風險及術后再灌注腦損傷等并發癥 。

對這16例急性大腦中動脈閉塞的患者，我們在支架取栓前后還進行了TCD檢查，其中12例患者表現為MCA主干走行區檢測不到血流信號，符合急性閉塞的表現，另有4例患者可探測到微弱的血流信號，考慮為MCA分布的皮層由大腦前動脈（Anterior cerebral artery ACA）及大腦后動脈（Posterior cerebral artery PCA）的皮層軟腦膜支代償所致。術后24h、術后1個月、術后3個月TCD可見患側MCA血流信號正常，一方面反映閉塞的血管獲得了再通，支架取栓的療效較好，另一方面反映它們在術后3個月內未再出現狹窄和閉塞，可進一步監測術后的療效。TCD檢測大腦中動脈狹窄敏感性、特異性、準確性均較高，國內外研究表明TCD可間接判斷大腦中動脈病變，TCD與腦血管造影DSA比較狹窄檢測率特異性86.1%，敏感性97.1%，TCD對顱內狹窄的檢查能起到很好的篩查作用[11]。雖然 DSA是檢查腦血管的金標準，但DSA畢竟有創、較貴，而TCD通過超聲波檢測顱內血管血流速度及變化，具有無創、經濟、易重復的優點，適用于Solitaire支架取栓治療大腦中動脈閉塞術前的篩檢和術后的隨訪及療效評估。

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編輯/馮焱