分段周量紫杉醇同步三維適形放療治療老年非小細胞肺癌

譚新勁 任 麗 劉晉湘 白光洪 劉 云

近年來，隨著國人老齡化的問題日漸突出，老年肺癌患者人數亦在不斷增加。由于老年肺癌患者常合并有心、腦血管等多種疾病，確診時往往不能手術治療，亦難耐受常規化療和大面積常規放療，故探討1種適合老年肺癌的治療方法非常重要。我科于2006年7月至2009年6月，采用分段周劑量紫杉醇化療聯合三維適形放療治療老年非小細胞肺癌，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經細胞學或病理學檢查證實的65歲以上老年非小細胞肺癌45例，其中鱗癌20例，腺癌18例，未分化癌7例；男性34例，女性11例；平均年齡72.6(65～85)歲；根據UICC(2002)非小細胞肺癌分期標準分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期24例。卡氏評分≥70，預計生存時間≥3個月；既往未接受其它治療,患者不能手術或拒絕手術治療，無化療和放療禁忌證。

1.2 治療方法

全組均采用6MVX線外放射治療，同步進行化療。

1.2.1 放射治療 采用三維適形放療技術累及野照射。患者取仰臥位，使用定位治療床架及真空墊固定，采用靜脈增強螺旋CT掃描，層厚3～5 mm。靶區勾畫：大體腫瘤體積(GTV)為臨床和影像學檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發腫瘤GTV和受累區域轉移淋巴結GTV(淋巴結直徑>1 cm即判斷為淋巴結陽性)；臨床靶體積(CTV)鱗癌為GTV外擴6 mm，腺癌為GT`外擴8 mm，計劃靶體積(PTV)根據擺位誤差和呼吸動度決定。放射源采用6 MVX線直線加速器。計劃標準為90％ PTV達處方劑量。 2～2.6 Gy/次，5次/w，放療至DT40 Gy后行二次定位并調整修改計劃。兩組總照射劑量為60～72 Gy，中位劑量為66 Gy。放射治療計劃主要通過體積劑量直方圖(DVH)進行優化；周圍重要組織器官受照射劑量均控制在可接受的劑量范圍內，脊髓最大劑量點≤45 Gy，心臟V40≤20％，雙肺V20≤ 25％，食管最大劑量≤50 Gy。

1.2.2 化療 紫杉醇 60 mg，靜脈滴注，放療開始的第1、8、15天和第36、43、(50)天(中間休息兩周)，共5～6次；化療前12 h口服地塞米松7.5 mg，于紫杉醇前0.5 h前靜脈滴注地塞米松10 mg、西米替丁400 mg、格拉司瓊 500 mg，肌肉注射異丙嗪25 mg。紫杉醇靜脈滴注的初10 min為10 滴/min，觀察無過敏反應后改為持續3 h靜脈滴注完畢。化療后3 h進行放療。

1.3 近期療效評價

治療結束1～3個月后復查，根據治療前后胸部CT的改變，采用UICC標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NS)、進展(PD)評價近期療效[1]。化療不良反應按WHO分級標準[2]判定，急性放射性不良反應按RTOG/EORTC分級標準[3]判定。

1.4 隨訪

每3～6個月追蹤隨訪1次。

1.5 統計學方法

采用Kaplan-Meier法計算生存率。

2 結果

2.1 近期療效

全組病例均按計劃完成治療。45例中完全緩解(CR)14例，部分緩解(PR)23例，穩定(NC)8例，進展(PD)0例；總有效率(CR+PR)為82.2％。

2.2 不良反應

主要不良反應發生情況見表1，以骨髓抑制及食管反應為主，但經積極支持對癥治療后，均可完成治療計劃。全組無嚴重過敏性反應發生。

表1 全組治療不良反應(例)

2.3 生存率

全部患者治療后隨訪1～2年，中途失訪7例，自失訪之日起以死亡計算。中位隨訪23個月(3～32個月)，中位生存期21個月(95％CI 13.7～28.3個月)；1、2年生存率分別為68.8％、48.8％；死亡原因主要有腫瘤局部進展伴大咯血、遠處轉移、全身功能衰竭及非腫瘤原因死亡等。

3 討論

非小細胞肺癌占肺癌的75％～80％，其中就診時3/4以上屬于晚期病變，無手術治療指證，僅能采用化療和放療等方法。隨機研究已證明放化綜合治療優于單純放療或單純化療,同步放化療已成為中晚期肺癌的標準治療方案[4，5]。

三維適形放療采用共面/非共面治療技術，劑量分布與腫瘤形狀大體一致，可提高腫瘤劑量，減少周圍正常組織受量和并發癥。臨床研究表明：老年晚期肺癌患者易耐受適形放療，并達到延長患者生存期的目的。

紫杉醇是從紅豆杉屬植物中分離的天然抗腫瘤藥，為新型抗微管藥物，它能與細胞微管蛋自結合，防止微管解聚，使細胞有絲分裂受到阻斷，最終腫瘤細胞因復制受到阻斷而死亡[6]。國內外研究已證明紫杉類藥物有明顯的放射增敏作用，其作用主要通過G2+ M期阻滯作用，同時還具有誘導凋亡，促進乏氧細胞再氧合，抑制腫瘤細胞再增殖等作用。并且放射增敏作用呈時間依賴性，與藥物濃度無相關性，提高放射增敏效應的主要因素取決于藥物作用時間的延長而不是藥物濃度的增加[7]。

文獻報道周劑量紫杉醇同步放療多采用放療全程配合化療。Solomon等[8]的研究表明紫杉醇化療增敏聯合放療治療局部晚期非小細胞肺癌的中位生存率為23.6個月，1年生存率為72％ ,2年生存率為49％。均較單獨放射治療高。呂紀馬等[9]采用放射治療同步紫杉醇化療局部晚期非小細胞肺癌，紫杉醇連續給藥5周，結果總有效率11/15，中位生存期18個月，1、2年生存率分別為64.3％和30.2％，結論認為該方法近期療效有所改善，但毒性也有所增加。

考慮到老年患者合并癥多，肺功能差等因素，我們設計了紫杉醇分段周劑量方法，即紫杉醇分前后兩段用藥，在療程第4、5周放射反應較明顯期間化療間歇2周。結果顯示近期總有效率82.2％，1、2年生存率分別為68.8％、48.8％。結果與文獻報道的非老年病例全程同步化療基本一致。其優點為不良反應小，老年患者易于耐受。本研究少數病例出現較重的骨髓抑制和食管反應，但經過對癥處理后均可完成治療，未發生嚴重的放射性肺炎，全組病例未發生治療相關性死亡。

本研究結果提示，分段周劑量紫杉醇聯合三維適形放療治療老年非小細胞肺癌具有較好的療效，不良反應能耐受，特別適合老年患者，值得臨床進一步研究及應用。

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