宮頸癌合并右心房血栓、肺栓塞及多發深靜脈血栓形成1例報告

陳青娟 付 偉 李 曾 沈海燕 劉東紅

1 病例報告

患者女性，42歲，因“宮頸癌化放療后2月余，喘憋半月，雙下肢水腫2天”于2010年5月20日入院治療。患者于半年前因陰道不規則出血在我院行婦科檢查后考慮宮頸癌。宮頸病理活檢示：宮頸鱗狀細胞癌Ⅱ級，診斷為宮頸癌ⅡB期。行“順鉑+5-氟尿嘧啶”方案同步放化療，予直線加速器外照射加內照射放療，行“紫杉醇+卡鉑”方案化療1個周期，因4度骨髓抑制后改為“紫杉醇+順鉑”方案化療2個周期。2009年12月9日通過胸部CT檢查發現腫瘤雙肺轉移，纖維支氣管鏡病理檢查證實示：左主支氣管中分化鱗癌，故再次更改化療方案為“奈達鉑+伊立替康”，化療2個周期。后因肺轉移瘤無明顯好轉更改化療方案為：“吉西他濱+順鉑+培美曲塞”方案，化療1個周期。病程中存在間斷性咳嗽，咯白色黏痰，量不多。半月前氣短氣喘、憋悶逐漸加重。2日前突發雙下肢重度水腫，呈對稱性，凹陷性。入院查體：體溫：36.7℃，脈搏:115次/分，呼吸:24次/分，血壓:90/68 mmHg，神志清楚，精神萎靡、疲倦，形體消瘦，淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音減弱，可聞及散在濕性羅音。胸骨右緣第二肋及心尖部可聞2級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，腹壁輕度水腫，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢重度水腫。既往史無特殊。血常規：白細胞14.8×109/L，血紅蛋白82 g/L，紅細胞2.73×1012/L，血小板51×109/L。肝功能示：ALB 21 g/L， D-二聚體陽性。下肢靜脈血管彩超示：雙側髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、脛后靜脈內實性回聲充填，上述靜脈內未見血流信號，雙側腘靜脈周邊見側枝血流循環，動脈內管腔通暢。心臟彩超示：下腔靜脈內見1個大小約40 mm×13 mm低回聲，右心房內探及1個大小約34 mm×24 mm低回聲,邊界欠清晰，內部回聲不均，考慮血栓或癌栓。雙下肢CTA檢查示：①所見下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈上段多發充盈缺損。②盆腔積液，盆腔淋巴結腫大。腹主動脈CTA示：①所見右心房、雙下肺動脈分支、下腔靜脈肝段、肝左靜脈、左腎靜脈、下腔靜脈下段及雙側髂總靜脈管腔多發低密度充盈缺損，考慮血栓。②雙肺多發轉移瘤，左下肺阻塞性肺炎，左側胸腔積液及心包積液，胸膜及左腎上腺轉移瘤，縱膈淋巴結轉移。③肝腫大，考慮肝淤血。④宮頸癌治療后，宮頸局部增粗。臨床診斷：宮頸癌ⅣB期，肺轉移瘤，肺栓塞，肺感染，胸腔、心包積液，右心房血栓形成，多發性深靜脈血栓形成，布加綜合征。因患者宮頸癌晚期，合并血小板低下，惡病質，呼吸功能不全，故無法行手術摘除瘤栓。患者血栓位置高，無法行靜脈濾器植入后溶栓治療，綜合以上情況，行抗感染、營養支持及低分子肝素抗凝治療，20天后死亡。

2 討論

宮頸癌合并下肢深靜脈血栓臨床常見，常發生在宮頸癌手術后及介入手術后，手術后下肢靜脈血栓形成率為12％～33％。據文獻報道，合并化療的患者血栓形成風險明顯增加[1]。另有研究表明，含卡鉑化療方案會引起高凝血，增加血管內皮損傷，從而導致血栓形成的風險顯著增高[2]。

宮頸癌并下腔靜脈及右房血栓形成臨床罕見，目前國內未見報道，王靜等報道了關于原發性肝癌合并下腔靜脈轉移及右房瘤栓形成[3,4]。據國外相關資料，宮頸癌心臟轉移的發生率1.8％～6％，其中大多數發生右心室轉移，多數是由尸檢發現。遺憾的是，此例患者因腫瘤終末期，多臟器功能障礙，無法行心內膜穿刺，無病理學依據，腫瘤是否發生右心房轉移無從考證。

宮頸癌的轉移途徑主要為直接侵犯周圍盆腔組織及淋巴轉移，盆腔外轉移以肺、骨及鎖骨上淋巴結轉移多見。該患者存在雙肺多發轉移瘤，分析如下：臨床發現肺轉移之前，患者血液中即存在大量的脫落癌細胞，與血小板凝集成團，形成不易消滅的腫瘤細胞栓，與血管內皮黏附，癌細胞及其組織脫落血道轉移，并肺部著床生長或形成瘤栓。病變晚期，隨著患者臥床時間的延長，血流速度進一步減慢及腫瘤患者的血液高凝狀態導致了下肢靜脈-股靜脈-髂靜脈-下腔靜脈-右心房及其屬支廣泛性血栓形成，合并肺栓塞，布加綜合征，臨床上實屬罕見。值得注意的是，經放化療后患者宮頸局部病變基本控制，這一點可從盆腔CT檢查得知，但存在肺部、左腎上腺、心包及胸膜等廣泛多部位轉移，考慮與患者腫瘤惡性程度高，侵襲性強有關。

我們通過CTA檢查發現，癌細胞瘤栓通過下肢深靜脈-股靜脈-髂靜脈-下腔靜脈-并沿著下腔靜脈延伸至右心房，在血管內形成“鑄型”，已屬終末期病變，預后極差，患者常因全身轉移或腫瘤栓子的部分或完全脫落導致肺栓塞而死亡。對這類患者，甄作均等[5]認為最有效的治療方式是行下腔靜脈及右心房取栓術。目前報道的下腔靜脈癌栓延伸到右心房經手術后存活時間最長為26個月，但大多數患者死于術后數月。本例中該患者存在惡病質，多發轉移、肺部感染及血小板低下，無法手術，患者存活期不到1個月。腫瘤患者合并血栓栓塞癥是威脅患者生命的并發癥，現有文獻對于此報道很可能只是冰山一角，通過細致觀察并如實報道臨床工作中的血栓事件，準確掌握各類腫瘤患者血栓發生率，制定更合理的臨床治療方案，建立血栓早期篩

查及預警機制，才能預防血栓栓塞這一嚴重并發癥的產生。

[1]Otten HM.Symptomatic venous thromboembolism in cancer patients treated with chemotherapy:an underestimated phenomenon〔J〕.Arch Intern Med，2004,164(2):190.

[2]Jon C Anders,Perry W Grigsby， Anurag K Singh.Cisplatin chemotherapy(without erythropoietin)and risk of life-threatening thromboembolic events in carcinoma of the uterine cervix:the tip of the iceberg? A review of the literature〔J〕.Radiation Oncology，2006,1:14.

[3]王 靜，賈 彥.原發性肝癌合并下腔靜脈、右心房瘤栓及肺栓塞一例〔J〕.天津醫藥，2009,37(2):87.

[4]白傳明，張 楠.原發性肝癌右心房轉移性癌栓1例〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2009,25(2):122.

[5]甄作均，陳煥偉，蔡云峰.原發性肝癌合并右心房癌栓行肝移植聯合右心房切開取癌栓一例〔J〕.中華肝膽外科雜志，2006,12(6):365.