支氣管袖狀肺葉切除術治療中央型肺癌的現狀與進展

張維平綜述 匡裕康審校

中央型肺癌常累及葉支氣管開口、主支氣管、肺動脈等，單純的肺葉切除不能徹底切除腫瘤，而全肺切除又讓許多肺功能差的患者無法耐受，失去手術治療的機會。支氣管袖狀肺葉切除術則在徹底切除肺腫瘤的同時又能最大限度地保留患者正常肺組織，既擴大了手術適應證，又提高了術后患者的生活質量。該術式最早用于中央型肺癌的治療，始于1952年Allison醫師實施的右肺上葉癌袖狀切除。目前，支氣管袖狀肺葉切除占肺癌切除總數的5％～13％[1～2]。術后并發癥發生率及死亡率分別為11.6％和2％～6％。該術式由于在根治肺癌的同時最大限度地保留了患側健康肺組織，擴大了手術適應證，減少了術后并發癥，改善了術后患者的生活質量，減少了全肺切除的選擇,被臨床上廣為應用，并取得了良好的治療效果。支氣管袖狀肺葉切除術治療中央型肺癌至今已歷經60余年，并且日趨完善，已成為中央型肺癌臨床外科治療中廣泛運用的基本術式之一[3]。

1 支氣管袖狀肺葉切除術的臨床意義

1.1 最大可能地保留患者的肺功能，避免了全肺切除

肺癌外科規范[4]的手術方式為肺葉切除或全肺切除+淋巴結清掃。當腫瘤侵犯了肺葉支氣管開口或主支氣管時，單純的肺葉切除就無法徹底切除腫瘤，全肺切除可達到徹底切除腫瘤的目的，但肺功能損失又較大。支氣管袖狀肺葉切除術作為特殊的肺葉切除術，既可以徹底切除腫瘤，又能夠最大程度地保留患者的正常肺葉，避免了全肺切除，最大限度地保留了患者的肺功能。茅乃權等研究報道[5]術前肺通氣功能無差異的患者，術后6周，袖狀肺葉切除術后的肺活量(VC％)(69.3±10.6)％、第1秒肺活量(FEV1％)(64.8±7.6)％和最大通氣量(MVV％)(64.4±18.8)％的測定值均明顯高于全肺切除術后患者肺活量(VC％)(52.1±9.6)％、第1秒肺活量(FEV1％)(46.3±10.5)％和最大通氣量(MVV％)(48.3±11.9)％；而與常規肺葉切除患者肺活量(VC％)(66.5±10.4)％、第1秒肺活量(FEV1％)(60.7±10.3)％和最大通氣量(MVV％)(69.4±18.2)％無明顯差異，說明了袖狀肺葉切除術后通氣功能與常規肺葉切除者無顯著性差異，而明顯高于全肺切除術者。提示其術后的生活質量要高于全肺切除者。

1.2 減少了術后并發癥

支氣管袖狀肺葉切除術避免了全肺切除后單側肺循環導致的右心室負荷加重的不良影響，減少了心律失常和急性肺水腫等的發生，降低了術后并發癥的發生率。王長利報道[6]圍手術期肺癌支氣管袖狀肺葉切除術和全肺切除術的并發癥發生率分別為11.6％和22.8％。解明然報道[7]支氣管袖狀肺葉切除術后并發癥發生率為11.8％，全肺切除術后并發癥為20.7％。兩者的研究結果皆說明支氣管袖狀肺葉切除術后并發癥發生率低于全肺切除術。

1.3 降低了死亡率

肺切除后并發癥及死亡的主要原因是呼吸功能衰竭、心肌梗死和心律失常、支氣管胸膜瘺，膿胸及肺栓塞也可發生但發生率較低。多數文獻報道支氣管袖狀肺葉切除術死亡率為2％～6％，而全肺切除術死亡率為6％～8％[8]。解明然報道[7]術后死亡率支氣管袖狀肺葉切除術組為2.1％，全肺切除術組為4.7％，也明顯低于全肺切除組。

1.4 提高了生存率

肺癌的病理分期、病理類型、術式及年齡均為影響外科治療預后的因素。王長利等報道[6]肺癌支氣管袖狀肺葉切除術患者1、3及5年生存率分別為81.8％、52.6％和42.3％，全肺切除術1、3及5年生存率分別為61.1％、40.8％、30.9％，肺癌支氣管袖狀肺葉切除術組的5年生存率顯著優于全肺切除術組。解明然報道[7]支氣管袖狀肺葉切除術和全肺切除術術后5年生存率分別為42.0％、31.5％。數據結果也相符。國外Deslauriers等[9]對同期的184例支氣管袖狀肺葉切除術和1046例全肺切除術的患者的研究亦得出相似的結果，兩組的5年生存率分別為52％和33％，結果與國內報道相近。

1.5 不增加局部復發率

局部復發與腫瘤的病理分期及系統性淋巴結清掃有關，而與手術方式有直接的關系。支氣管袖狀肺葉切除術切除主支氣管的范圍可以達到全肺切除的范圍，甚至還可以在主支氣管開口處切斷，將主支氣管全部切除，從而避免腫瘤殘留而導致復發的危險。Okada等[3]報道支氣管袖狀肺葉切除術后原位復發為8％；全肺切除為10％； Gezer等[10]報道術后原位復發率為11.7％；Schirren等[11]原位復發、遠處復發率分別為1％、16％。解明然研究報道[7]支氣管袖狀肺葉切除術的局部復發率為11.8％，全肺切除術后為11.0％。提示支氣管袖狀肺葉切除術后的局部復發與全肺切除術后相同，甚至更低。

2 支氣管袖狀肺葉切除術式

根據肺癌所處的不同肺葉和侵犯情況，支氣管袖狀肺葉切除術式也不一樣，大致可以歸納為13種手術方式：①上葉支氣管袖狀切除術：切除上葉肺、部分主支氣管與右中間支氣管或左下葉支氣管，行主支氣管與中間支氣管或下葉支氣管端端吻合；②右肺中葉支氣管袖狀切除術：切除右中肺葉及部分中間支氣管和下葉支氣管，行中間支氣管與下葉支氣管端端吻合；③右肺下葉支氣管袖狀切除術：切除右肺下葉及部分中間支氣管和中葉支氣管，行中葉支氣管與中間支氣管端端吻合；④右肺中葉及基底段支氣管袖狀切除術：切除右肺中葉和中間支氣管、下葉支氣管，行基底段支氣管與中間支氣管端端吻合；⑤右肺上葉、中葉及基底段支氣管袖狀切除術：切除右上肺和右中肺及主支氣管和下葉基底段支氣管，然后按其自然位置將下肺5個段支氣管組合成形，再與主支氣管端端吻合；⑥左上葉及部分基底段支氣管袖狀切除術：袖式切除左肺上葉，主支氣管和部分基底段支氣管，將基底段支氣管組合成形后與左主支氣管端端吻合；⑦左肺下葉及舌段袖狀切除術：袖式切除左肺下葉及左上肺舌段和主支氣管，將左上肺固有葉支氣管與左主支氣管端端吻合；⑧下葉背段袖狀切除術：袖式切除下葉背段肺和基底段支氣管，行下葉支氣管與基底段支氣管端端吻合；⑨左肺舌段袖狀切除術：袖式切除左肺上葉舌段和下葉支氣管，將下葉支氣管與主支氣管端端吻合；⑩主支氣管袖狀切除術：袖狀切除病變部位主支氣管，行主支氣管遠近端端吻合，不切除肺組織；主支氣管及上葉和中間支氣管或下葉支氣管袖狀切除術：不切除肺組織，切除部分主支氣管、上葉支氣管和中間支氣管，將右上葉支氣管與中間支氣管并聯成形，再與右主支氣管端端吻合；右中間和中葉支氣管及下葉支氣管袖狀切除術：不切除肺組織，切除部分中間、中葉和下葉支氣管，將下葉與中葉支氣管并聯成形，再與中間支氣管端端吻合；雙袖狀切除術：行左或右上葉袖狀切除術，同時行肺動脈袖狀切除。

3 手術操作方法及技巧

手術采用全麻雙腔氣管插管，行標準胸部后外側切口。首先游離前后肺門，游離并結扎切斷肺葉動、靜脈，充分顯露腫瘤所在肺葉上下端支氣管，在預定距離切斷主支氣管和葉支氣管，移出肺葉標本，將葉支氣管與主支氣管端端吻合。然后行縱隔淋巴結清掃。

吻合口良好的愈合是該術式成功的關鍵，而氣管的充足血供、殘端對齊平整及吻合中低張力是影響吻合口愈合的主要因素。因此，術中應注意：①支氣管切緣應距腫瘤1 cm以上，否則切緣距腫瘤太近，容易殘留腫瘤組織[12]；為避免切緣陽性，術中可行快速冷凍切片明確切緣是否殘留腫瘤。若發現有腫瘤殘留應追加切除。②松解下肺韌帶，游離肺門周圍組織以減少吻合口張力；③支氣管殘端游離長度盡可能短，多數文獻報道不超過0.5～1.0 cm[13，14]，這樣可確保兩殘端血供充足，保證術后的吻合口愈合；④吻合時盡量避免兩殘端軸線旋轉成角，可在切斷支氣管前在兩殘端各縫一針以牽拉標記定位。⑤兩殘端口徑多數不一，此時可將口徑小的支氣管殘端做“v”形切口，或者將遠端支氣管切成斜口，增大口徑，也可以在支氣管分杈的遠端平面切斷支氣管或將口徑大的支氣管膜部適當縮縫，使兩側口徑盡量匹配；⑥使用4-0prolene線(或無創針)連續或間斷全層縫合，先吻合后壁，后吻合前壁，最后吻合膜部。線結打在支氣管腔外，以減少術后因線結刺激引起的炎性反應所致的吻合口狹窄及頑固性咳嗽；⑦吻合針距為2～3 mm、邊距為3～5 mm[8，15]，這種方法縫合牢靠，可減少術后吻合口瘺的發生；⑧若腫瘤同時侵犯了肺動脈，可同期行肺動脈側壁切除或袖狀切除。此時，應先行吻合支氣管再吻合肺動脈。⑨吻合完畢前，以生理鹽水反復沖洗支氣管，以防止支氣管內血凝塊吸入肺內引起術后阻塞性肺炎和肺不張；⑩吻合完畢膨肺無漏氣后，以帶蒂胸膜片或心包片包裹吻合口1周，將線結與肺動脈隔開，有利于吻合口愈合和防止大血管腐蝕性大出血；術后拔氣管插管前要反復吸痰擴肺，氣道壓力控制在20 kpa內，使肺充分復張。

4 術后并發癥防治

支氣管袖狀肺葉切除術后并發癥主要有圍手術期的肺部并發癥和吻合口瘺及吻合口狹窄的支氣管吻合口并發癥。

4.1 肺部并發癥

術后患者由于傷口疼痛及術后肺功能下降的原因，咳嗽排痰困難，易引起痰液滯留、堵塞支氣管，而造成肺不張、肺部感染、肺炎及呼吸衰竭等并發癥。為了減少肺部并發癥的發生，術中應對保留肺葉的保護，避免對余肺的醫源性損傷。術后應督促并協助患者咳痰排痰，霧化吸入生理鹽水加糜蛋白酶等稀釋痰液以利于排出。對咳痰困難或發生肺不張的患者，應用鼻導管或纖支鏡吸痰。使用廣譜有效抗生素控制感染，必要時行痰培養和藥敏試驗。有呼吸衰竭征兆時，及時行氣管切開以呼吸機輔助呼吸治療。

4.2 吻合口瘺，吻合口狹窄

文獻報道吻合口瘺和支氣管胸膜瘺的發生率為0％～6％[2，9，16，17]，吻合口狹窄發生率為3％～9％[2,16～18]。國外Tedder等[2]報道吻合口良性狹窄5％，支氣管胸膜瘺3.5％，支氣管瘺2.6％。為了避免吻合口瘺的發生，術中應盡量保留吻合口支氣管的血供、低張力吻合、避免旋轉成角、縫合牢靠等。吻合口瘺可引起液氣胸、發熱、咳膿痰或咖啡樣膿痰，一旦明確診斷，應及時給予充分引流，局部生理鹽水沖洗，抗炎支持治療。必要時在胸腔鏡下探查，清創并在低位重裝胸腔引流管，經纖維支氣管鏡行生物蛋白膠封堵瘺口。若經上術治療無效，應考慮行大網膜修補瘺口手術。

綜上所述，支氣管袖狀肺葉切除術治療中央型肺癌，不僅最大限度地切除腫瘤組織，而且最大限度地保留了患側健康的肺組織，符合肺癌外科手術治療的原則。它不僅改善了患者術后肺功能，提高了患者術后生活質量和遠期生存率；也使部分肺功能差的患者可以耐受手術，擴大了手術指征。由于支氣管袖狀肺葉切除術的并發癥率、死亡率和局部復發率皆比較低，且都在可接受范圍內。因此，支氣管袖狀肺葉切除術被廣泛采納用于治療中央型肺癌。隨著麻醉技術、外科技術、圍手術期診療技術的不斷進步，支氣管袖狀肺葉切除手術技術將不斷完善，將會與常規肺葉切除技術一樣，為各家醫院的廣大醫務人員所熟悉并接受，讓更多的適合保留一葉肺的中央型肺癌患者享受這一新技術帶給他們的好處。

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