“零差率”政策對降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品價格的效果分析

宋 燕，卞 鷹（澳門大學中華醫(yī)藥研究院，澳門特別行政區(qū)999078）

1997－2007年間，我國對藥品價格進行了25次調價，出臺了很多價格舉措，而人均醫(yī)療費用依然屢創(chuàng)新高[1]。2009年4月6日，中共中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，啟動了國家基本藥物制度，并在政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行藥品“零差率”銷售政策。所謂“零差率”銷售，是指一定范圍內(nèi)的藥品由政府統(tǒng)一招標采購、統(tǒng)一配送，按藥品招標價銷售，不再按以往慣例加價15%，藥品加價部分由政府全額補償。實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品“零差率”的目的在于緩解當前“看病貴”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”等社會問題，降低藥品費用，讓百姓以較低的價格購買藥品，切斷醫(yī)療機構在藥品銷售上的利益驅動，減少“貴處方、大處方”等弊端，同時以低廉的藥品價格吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，減輕大醫(yī)院的就診壓力[2]。

國家基本藥物制度再一次觸碰到了藥品價格神經(jīng)，引起了醫(yī)藥行業(yè)的廣泛關注。截至2010年底，已有超過50%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施了基本藥物制度，并實行“零差率”銷售。新一輪的限價措施是否達成了預期的目標？本文就“零差率”政策對降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品價格的效果進行分析，以期為該政策的完善、推廣、普及和有效實現(xiàn)政策目標提供循證依據(jù)。

1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中期綜合評估調查。基于我國地域、經(jīng)濟水平和社區(qū)衛(wèi)生服務實際開展情況的考慮，該調查在發(fā)達地區(qū)和不發(fā)達地區(qū)各選擇了一個省份作為調查區(qū)域，分別為浙江省和安徽省。其中，安徽省選擇了合肥市和蚌埠市為評估城市，浙江省選擇了杭州市和紹興市為評估城市。然后在4個城市中分別各隨機抽選3個區(qū)縣作為樣本區(qū)域，共計12個區(qū)縣。樣本區(qū)域內(nèi)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部納入樣本調查。調查以2009年8月為基準期，以2010年8月為報告期。最后剔除項目不全、數(shù)據(jù)有明顯錯誤的調查報告，結果共得到162家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的有效數(shù)據(jù)。調查內(nèi)容主要包括“零差價”政策前、后《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分》（2009年版）（以下簡稱《目錄》）內(nèi)藥品的品種、規(guī)格、價格、銷售額等。為保證可比性，本研究在分析過程將剔除報告期內(nèi)消失的品種以及新出現(xiàn)的品種，且研究范圍僅限于《目錄》內(nèi)的藥品。

2 研究方法

本研究主要采用了2種研究方法探討“零差價”政策前、后國家基本藥物價格的變動情況——算術平均價格變動法和加權平均價格變動法。

2.1 算術平均價格變動法

通過計算“零差率”政策實施前、后藥品價格的算術平均值，比較前、后2個平均值的增減情況，判斷該政策對藥品價格變動帶來的影響。計算公式如下：

（1）基準期藥品平均價格：

其中，P1i為第i種藥品基期的零售價格，i＝1，2，3……n，n為藥品總數(shù)。

（2）報告期藥品平均價格：

其中，P2i為第i種藥品報告期的零售價格，i＝1，2，3……n，n為藥品總數(shù)。

（3）藥品價格變動百分比：

2.2 加權平均價格變動法

實行“零差率”后，單個藥品零售價可能會下降，醫(yī)院的收入短時間內(nèi)會受到影響，因此可能會出現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)師傾向于少開或不開降價幅度大的藥品，而考慮用《目錄》外藥品替代的情況。當降幅較大的藥品的銷量足夠小，趨近于零時，就意味著該藥品已經(jīng)遁出市場，其單價對藥品總平均價格的計算在事實上并不能產(chǎn)生貢獻值，所以如果直接對藥品價格進行算術平均，可能會隱藏這一市場缺陷。因此，在本研究中，筆者還將以單個藥品對銷售總額的貢獻率為價格調整系數(shù)，對基本藥物的平均價格進行加權計算，然后計算價格變動百分比，以體現(xiàn)銷量對藥品價格變動的影響，并將計算結果與算術平均價格變動法的計算結果進行比較。具體計算公式如下：

（1）基準期調整藥品平均價格：

其中，P1i為第i種藥品基期的零售價格，S1i為第i種藥品基期的零售額，i＝1，2，3……n，n為藥品品種總數(shù)。

（2）報告期調整藥品平均價格：

其中，P2i為第i種藥品報告期的零售價格，S2i為第i種藥品報告期的零售額，i＝1，2，3……n，n為藥品品種總數(shù)。

（3）藥品調整價格變動百分比：

3 結果

162家樣本機構在2009年8月1－30日和2010年8月1－31日2個調查期中同時都有使用的《目錄》內(nèi)藥品累計品種數(shù)為6 828種（n＝6 828），詳見表1。

表1 “零差率”政策前后藥品價格變動情況（n＝6 828）Tab 1 The changes of drug price before and after“Zero Profit”（n＝6 828）

由表1可見，“零差率”政策實施前、后，藥品銷售總額由 1 272.17萬元（∑S1）減少到735.78萬元（∑S2），降低了42%。藥品平均價格則由8.83元（P1），下降到5.74元（P2），降低了35.0%（ΔP1）。另外，以單個藥品銷售額占銷售總額的百分比為權重，使用加權平均算法衡量藥品價格的變動，可得出：“零差率”政策實施之前藥品平均價格P1′為12.71元，實施之后藥品平均價格P2′降為9.56元，降低了24.55%（ΔP2）。

經(jīng)對比可以發(fā)現(xiàn)，ΔP1＞ΔP2，基于算術平均計算的藥品價格變動值要大于基于加權平均計算的藥品價格變動值，這說明藥品銷售情況對藥品平均價格的構成產(chǎn)生了影響。因為某些藥品的銷量減少，使降價效果被部分抵消。特別是降價幅度較大的藥品品種，銷量減少產(chǎn)生的價格抵消效應更加明顯。因此，在一定程度上可以認為，藥品價格的變動改變了一些藥品的銷售格局，某些降價幅度大的藥品可能受到“排斥”，被《目錄》外藥品所替代。

4 討論

4.1 “零差率”政策對降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品價格具有一定的效果

從本研究的結果來看，無論采用哪種研究方法，藥品平均價格在“零差率”政策實施后都有所降低，“零差率”政策對降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品價格產(chǎn)生了一定的效果。在其他地區(qū)的研究中也有類似的結論。如，厲李等[3]對北京市東城區(qū)和海淀區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策的研究結果表明，政策實施后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品價格平均降低了42%。張瑋等[4]對重慶市龍門浩社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品“零差率”政策的研究表明，政策實施后，藥品平均降價33.86%。

4.2 “零差率”政策在一定程度上改變了藥品銷售格局

本研究中，ΔP1＞ΔP2，在一定程度上說明了降價幅度較大的藥品的相對銷量也在減少，降價效果被部分抵消。從樣本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的銷售情況也確實可以看出，“零差率”政策實施前、后藥品銷售總額減少了，降幅達42.0%。因為“零差率”在切斷醫(yī)師過度處方和用藥的同時，也降低了醫(yī)療衛(wèi)生機構和人員進購及使用這些“零差率”藥品的積極性。此外，政府統(tǒng)一購買、統(tǒng)一配送進一步壓低了藥品的出廠價格，也打消了部分企業(yè)的積極性，如在某些試點城市出現(xiàn)了企業(yè)退標的現(xiàn)象[5]。

4.3 “零差率”政策需要有持續(xù)性的政府補償政策作后盾

從本研究看，“零差率”政策實施后樣本地區(qū)162家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“零差率”藥品的使用金額約為735.78萬元，按照15%的加成率計算，由于實行“零差率”而減少的收入為110.37萬元。事實上醫(yī)療機構在“零差率”政策之前藥品的差價率遠不止15%。高廣穎等[6]在對北京“零差率”政策效果的研究就發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的加價率平均為38.86%。如果補償不到位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將面臨嚴重的生存問題，很可能會規(guī)避《目錄》內(nèi)藥品的使用或采用其他方法，誘發(fā)變相的“藥品加成”現(xiàn)象，從而影響政策效果。

5 建議

綜合以上討論，筆者認為在今后的“醫(yī)改”進程中應著重注意以下幾點：

5.1 加強各級政府的財政投入

過去藥品差價是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的主要收入來源，現(xiàn)在由于實施“零差率”政策，醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入減少了一大部分，必須依靠各級政府的財政補助。財政補助的目的是使醫(yī)療衛(wèi)生機構不必擔心機構的收入情況，從而不去想另外的辦法從藥品中獲得不正當收入，使醫(yī)師的利益關注點從藥物轉向對患者治療的總體效果。

5.2 積極落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支兩條線管理

藥品“零差率”政策的實施應以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行收支兩條線為前提。“收支兩條線管理”是指將醫(yī)療衛(wèi)生機構的開支由政府預算下?lián)埽杖肴可侠U財政，衛(wèi)生局對醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部醫(yī)務人員實行績效考核，醫(yī)務人員通過完成政府規(guī)定的服務工作而從政府獲得適宜的報酬。其核心思想是取消機構和人員收入與業(yè)務量及業(yè)務收入之間的關聯(lián)，逐漸減少和消除藥品收入的經(jīng)濟刺激，徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式[7]。這對保證醫(yī)務人員的待遇水平，削弱醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)師對藥物過度使用、不合理使用的經(jīng)濟激勵，促進藥品“零差率”政策的實現(xiàn)具有良好的效果。

5.3 建立健全監(jiān)督配套機制

應建立國家基本藥物應用信息庫，以了解各級醫(yī)療衛(wèi)生機構對基本藥物的應用狀況，監(jiān)督基本藥物制度的執(zhí)行。另外，可針對不同級別、規(guī)模的醫(yī)療機構，適當制訂基本藥物的強制使用比例/標準，以加強對醫(yī)院處方的監(jiān)督管理[8]。

[1] 肇 暉.基本藥物降價再引業(yè)界討論熱潮[J].上海醫(yī)藥，2010，（10）：4.

[2] 趙 陽，宋渝丹，何振仿，等.我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品“零差率”政策實施現(xiàn)狀及問題文獻分析[J].中國藥房，2010，21（40）：3 371.

[3] 厲 李，劉國恩，陳 瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（4）：41.

[4] 王榮芳.藥品零差價政策對北下關社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品處方的影響[J].中國藥事，2009，23（8）：783.

[5] 金 浪.社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行藥品“零差率”的實踐與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（6）：59.

[6] 高廣穎，韓優(yōu)莉，朱兆方，等.北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價實施效果研究[J].中國醫(yī)院，2009，13（7）：21.

[7] 厲 李，陳 瑤，姚 嵐，等.成都市試點社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價[J].中國新藥雜志，2008，17（21）：1 820.

[8] 楊 帥，常 剛，劉志遠.實施國家基本藥物制度的難點問題思考[J].中國藥房，2010，21（12）：1 073.