我國基本藥物增補數(shù)量的影響因素、適宜性和控制方法研究Δ

李婉瑩，舒 蝶，陳海樂，周奕男，劉 芳，張崖冰，羅 力#（.復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海市000；.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海市 00090；.獨立研究者，上海市 00000）

2009年8月，隨著《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡稱2009年版“《國家基本藥物目錄》”）的頒布，基本藥物制度在我國全面啟動。制度要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，并實行“零差率”銷售。截止目前，基本藥物制度已實施1年有余，出現(xiàn)了不少問題。例如，由于地區(qū)間疾病譜及經(jīng)濟情況的差異，2009年版《國家基本藥物目錄》在全國范圍內(nèi)使用時，并不能完全滿足當?shù)鼐用窕踞t(yī)療衛(wèi)生需求[1]。針對這一問題，不少省、市紛紛出臺了地方基本藥物增補目錄，截止2011年5月，全國已有27個省（區(qū)、市）進行了省級藥品增補，其中民族自治區(qū)和一些有民族地區(qū)的省（區(qū)、市）增補了民族藥品[2]。

基本藥物增補目錄作為地方基本藥物目錄的重要組成部分，其種類和數(shù)量是否合理將直接影響到整個基本藥物制度的實施。本文將針對這一問題，結(jié)合我國目前基本藥物的增補現(xiàn)狀及過去一年各地最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，選取適宜指標，對我國地方基本藥物的增補規(guī)律進行探討，并對其適宜性進行分析評價，進而提出合理化建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)衛(wèi)生部最新數(shù)據(jù)，本文收集了27個省級基本藥物增補目錄，資料來源于各省衛(wèi)生廳及食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站。北京、江西、海南和西藏4個地區(qū)尚未出版省級增補目錄，故未納入分析。這可能對分析結(jié)果有一定影響，但筆者考慮到4個地區(qū)各方面差異較大，分別可代表不同地理位置和經(jīng)濟水平的地區(qū)，故認為對分析結(jié)果的影響有限。

理論上，基本藥物的數(shù)量與當?shù)丶膊×餍星闆r、人民群眾健康水平、經(jīng)濟水平、醫(yī)療保障水平、衛(wèi)生服務(wù)利用水平等因素密切相關(guān)。筆者根據(jù)可獲得的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，選取了以下指標來表達這些因素：人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）（萬元）、人均財政收入（元）、城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入（元）、農(nóng)村居民年人均純收入（元）、“新農(nóng)合”人均籌資（元）、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人均籌資（元）、“醫(yī)保”覆蓋率（%）、期望壽命（歲）、甲乙類傳染病發(fā)病率（1/10萬）、兩周患病率（%）、慢性病患病率（%）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率（%）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率（%）。這些指標的原始數(shù)據(jù)分別來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計概要》（2011）、《中國統(tǒng)計摘要》（2011）、《中國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計資料匯編2010－2011》和《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》（2008）[3]。

1.2 分析方法

采用Excel 2007對數(shù)據(jù)進行整理及相應(yīng)指標的計算；運用Stata 10.0進行相關(guān)分析，并通過主成分回歸方法對相關(guān)指標與因變量之間關(guān)系進行定量描述。

2 結(jié)果分析

2.1 基本藥物增補種類分布

各省級增補目錄仍以2009年版《國家基本藥物目錄》的框架為基本結(jié)構(gòu)，西藥居多，中藥較少，新疆、內(nèi)蒙古和青海等地區(qū)適量增補了民族藥品。其中，西藥以抗微生物藥、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕、抗痛風藥、心血管系統(tǒng)用藥和消化系統(tǒng)用藥增補種類最多。《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》[3]結(jié)果顯示，兩周患病處于前5位的疾病分別是：高血壓、急性上呼吸道感染、普通感冒、胃腸炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎。各地方基本藥物的增補趨勢，基本符合了居民對這些疾病的用藥需求。

在增補藥品的遴選過程中，各地區(qū)遵循了“防治必需”的原則，經(jīng)過反復甄選、論證和評價，并結(jié)合地區(qū)疾病譜特點選擇藥品。例如，廣東省地處亞熱帶地區(qū)，氣候濕熱容易導致皮膚病、婦科病和消化系統(tǒng)等疾病，因此廣東省充分考慮了其地區(qū)疾病譜的特點，增補了如穿心蓮糖衣片、雙料喉風散、跌打萬花油、藿香正氣丸、小兒七星茶等藥品。貴州省在確立其地區(qū)基本藥物增補目錄時，深入基層調(diào)查發(fā)現(xiàn)，《國家基本藥物目錄》品種中婦科、兒科等常見病藥品品種明顯不夠用，因此貴州省結(jié)合其當?shù)赜盟幪攸c，增補了諸如婦科再造丸、婦科金雞片、小兒咽扁顆粒等兒科、婦科藥品。福建省則根據(jù)當?shù)厣霞夅t(yī)院轉(zhuǎn)診基層的主要常見慢性疾病（高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管疾病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、冠心病）治療的需要，針對性增補了甲基多巴等63種用于雙向轉(zhuǎn)診的藥品[4]。

2.2 基本藥物增補的經(jīng)濟相關(guān)性

2.2.1 基本藥物增補的地區(qū)分布 各省級基本藥物增補目錄中，增補數(shù)量最多的是上海，為381種；增補數(shù)量最少的是寧夏，為64種，平均增補數(shù)量為197種。從增補數(shù)量地域分布來看，無論是平均增補數(shù)量，還是地區(qū)最大值、最小值，均可得出：東部地區(qū)＞中部地區(qū)＞西部地區(qū)。這一排列順序與東、中、西部經(jīng)濟水平排列相符，詳見表1。

表1 基本藥物增補地區(qū)分布Tab 1 Regional distribution of essential drugs supplement

2.2.2 基本藥物增補影響因素的相關(guān)性分析 將各省基本藥物增補數(shù)量作為因變量，人均GDP、人均財政收入等13個指標作為自變量，進行相關(guān)性檢驗。結(jié)果顯示，在α＝0.05的水準下，人均GDP、人均財政收入、城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入、“新農(nóng)合”人均籌資和期望壽命6項指標與地區(qū)增補數(shù)量呈正相關(guān)。其中，人均財政收入與增補數(shù)量相關(guān)性最強，相關(guān)系數(shù)為0.65；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人均籌資、“醫(yī)保”覆蓋率、甲乙類傳染病發(fā)病率、兩周患病率、慢性病患病率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率等7項指標與地區(qū)增補數(shù)量不相關(guān)；各自變量指標之間均存在不同程度的相關(guān)性。這一結(jié)果說明，各地區(qū)在確定基本藥物增補數(shù)量時，充分考慮到了本地區(qū)的經(jīng)濟可負擔性，經(jīng)濟越發(fā)達的地區(qū)，相應(yīng)能夠承擔的增補數(shù)量也就越多。

2.3 基本藥物增補影響因素的主成分回歸分析

經(jīng)過前面的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，各自變量指標之間均存在不同程度的共線性，因此采用主成分回歸的方法對各自變量與因變量之間的關(guān)系進行定量描述。首先對X1-人均GDP（萬元）、X2-人均財政收入（元）、X3-城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入（元）、X4-農(nóng)村居民年人均純收入（元）、X5-“新農(nóng)合”人均籌資（元）、X6-城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人均籌資（元）、X7-“醫(yī)保”覆蓋率（%）、X8-期望壽命（歲）、X9-甲乙類傳染病發(fā)病率（1/10萬）、X10-兩周患病率（%）、X11-慢性病患病率（%）、X12-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率（%）和X13-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率（%）等13個指標進行主成分分析。

選取特征根＞1，累積貢獻率為81.8%的前3個主成分，進一步觀察各自變量對其貢獻程度的大小。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一主成分代表了X1～X5、X8、X10、X11共8個指標的大量信息；第二主成分代表了X12、X132個指標的大量信息；指標X6、X7、X9在3個主成分中的貢獻均不明顯，且在2個以上主成分中具有相似程度的貢獻。結(jié)合原始數(shù)據(jù)，各地區(qū)“醫(yī)保”覆蓋率及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資均已達到較高水平，且地區(qū)之間差異很小；甲乙類傳染病發(fā)病率為2009年數(shù)據(jù)，且數(shù)據(jù)可信度存在一定問題，以上綜合因素導致了X6、X7、X93個指標貢獻的不穩(wěn)定性。因此，調(diào)整進入主成分回歸的變量，刪除指標X6、X7、X9，對剩余指標重新進行主成分分析。結(jié)果顯示，在特征根＞1，累計貢獻率為80.19%的前2個主成分中，各指標貢獻穩(wěn)定。自變量主成分分析結(jié)果詳見表2、表3。

表2 自變量主成分分析結(jié)果Tab 2 Results of principal component analysis of independent variables

表3 各自變量對主成分的貢獻Tab 3 Contribution of each independent variable to principal components

將各自變量進行標準化處理，并對前2個主成分（Factor1、Factor2）與因變量進行回歸分析，得：

根據(jù)表2自變量對各主成分貢獻關(guān)系將自變量代入，得出各自變量與因變量回歸方程：

第一主成分負荷了指標X1～X5、X8、X10、X11的大量信息，結(jié)合指標實際含義，可認為第一主成分代表了地區(qū)經(jīng)濟水平及居民衛(wèi)生服務(wù)需要情況；第二主成分負荷了指標X12、X13的大量信息，可認為其代表了地區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)水平。根據(jù)回歸分析，第一主成分回歸系數(shù)為6.08，其對基本藥物增補數(shù)量的影響程度最大；第二主成分回歸系數(shù)為2.03，其對因變量的影響程度相對較小。說明基本藥物增補多少主要是由地區(qū)經(jīng)濟水平和居民衛(wèi)生服務(wù)需要決定的，其次是基層衛(wèi)生服務(wù)水平。

3 討論

3.1 要防止基本藥物目錄的過度擴增或過嚴控制

1982－2004年間，我國共頒布了6版《國家基本藥物目錄》。第1版目錄未納入中藥品種，僅入選西藥278種。1996年頒布的第2版《國家基本藥物目錄》涵蓋中西藥共2 398種。1998年，國家對基本藥物目錄進行了首次調(diào)整，目錄縮減為2 073種，此后又于2000、2002和2004年分別對目錄進行了調(diào)整，總品種數(shù)分別為2 019、2 001及2 033種[6]。《國家基本藥物目錄》品種數(shù)如此龐大，勢必會造成財政難以負擔，基本藥物也就失去了其意義所在。以史為鑒，基本藥物的增補并非越多越好。基本藥物制度的目的在于減輕群眾的疾病負擔，并有助于形成良好的就醫(yī)秩序，過多的增補超出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療范圍，而藥品不夠用則制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療能力，兩者都不利于良好就醫(yī)秩序的形成。目前出臺增補目錄的省份中，浙江、黑龍江和寧夏在增補基本藥物時較為謹慎，其增補數(shù)量分別為東、中、西地區(qū)的最小值，這樣增補的優(yōu)點是減少了財政不可負擔的風險，但也有可能因為藥品無法完全滿足居民基本衛(wèi)生需求而引來患者和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的抱怨。

本次研究表明，基本藥物增補數(shù)量主要受到地區(qū)經(jīng)濟水平和居民衛(wèi)生服務(wù)需要的影響，其次是基層衛(wèi)生服務(wù)提供水平。該增補特征符合常規(guī)認知，可以合理解釋。可以認為2010－2011年期間，各地區(qū)在增補基本藥物上比較慎重，科學性強，由此得出的基本藥物增補數(shù)量和各增補影響因素之間的定量關(guān)系具有較高的外推價值。經(jīng)分析、計算，筆者建議地方基本藥物增補區(qū)間詳見表4。

表4 地方基本藥物增補區(qū)間建議表Tab 4 Suggestion of the range of local essential drug supplement

結(jié)合現(xiàn)況，除寧夏地區(qū)增補數(shù)量為64種外，其余地區(qū)增補數(shù)量均在100種以上，除去極小值，設(shè)定省增補的基數(shù)值為100種，代入方程（1）、（2）得到各項指標的基點值。表4自第3行起每一單元格代表1種增補藥品，匯總各指標值所在區(qū)間對應(yīng)的單元格數(shù)，即額外增加數(shù)。地方藥品建議增補總數(shù)＝省增補基數(shù)+額外增加數(shù)。例如，表4陰影部分所示為湖北省各項指標所在區(qū)間（人均GDP為2.8萬元，人均財政收入為1 766.6元，城鎮(zhèn)居民可支配收入為16 058元，農(nóng)村居民純收入為5 832元，“新農(nóng)合”人均籌資為150.3元，期望壽命為71.1歲，兩周患病率為15.0%，慢性病患病率為22.2%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率為69.6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為69.1%），其對應(yīng)的單元格數(shù)為85個，理論上建議增補藥品不超過185種，實際增補177種，基本合理。由此可見，表4提供了一種簡便直觀表達基本藥物增補數(shù)量適宜范圍的方式，通過數(shù)格子即可大致知曉特定地區(qū)基本藥物應(yīng)允許增補的數(shù)量范圍。

3.2 經(jīng)濟可行、防治必需是中央對地方增補目錄的基本要求

迄今為止，基本藥物目錄的增補仍舊是討論的熱點，而增補多少的問題又是重點和難點。國家在《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》中指出：政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加使用非目錄藥品品種數(shù)量，應(yīng)堅持防治必需原則、結(jié)合當?shù)刎斦惺苣芰突踞t(yī)療保障水平從嚴掌握[5]。由此看出，不同地區(qū)在確定地方基本藥物增補目錄時應(yīng)該重點考量兩點：第一，防治必需。基本藥物的定位是滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，增補的基本藥物應(yīng)主要用于居民常見病、慢性病的治療。因此，地方政府應(yīng)因地制宜，結(jié)合當?shù)亟】邓健⒓膊∽V及患病率等具體情況，確定地方增補目錄。第二，結(jié)合當?shù)刎斦惺苣芰Α；舅幬飳嵭械氖恰傲悴盥省变N售，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于取消加成而造成的損失由財政予以補償。基本藥物的增補必然會加重當?shù)刎斦呢摀胤截斦欠裼心芰樵鲅a的藥品買單應(yīng)是確定藥品增補數(shù)量時應(yīng)首先考慮的問題。

3.3 經(jīng)濟可行、防治必需的原則在各地得到了貫徹落實

由回歸方程（2）可以得出：人均GDP每增長1萬元，增補目錄平均增加3個品種；人均財政收入每增長1 000元，增補目錄平均增加2個品種；城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入每增長1 000元，增補目錄平均增加1個品種；農(nóng)村居民年人均純收入每增加1 000元，增補目錄平均增加2個品種；“新農(nóng)合”人均籌資每增長100元，增補目錄平均增加5個品種；期望壽命每延長1歲，增補目錄平均增加1個品種；兩周患病率每增長10個百分點，增補目錄平均增加6個品種；慢性病患病率每增長10個百分點，增補目錄平均增加7個品種；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率每增長10個百分點，增補目錄平均增加2個品種；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率每增長10個百分點，增補目錄平均增加3個品種。

在實際增補過程中，需特別考慮當?shù)囟喟l(fā)病、地方病及慢性病的患病情況。另外，除去這些客觀因素也不乏有主觀因素的制約，包括醫(yī)師及患者的用藥習慣等。這些地方疾病譜特點及用藥的主觀傾向是難以測量的，而對于慢性病、地方病的患病情況統(tǒng)計也還停留在2008年國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)上，缺乏時效性，檢驗效能不高，這些因素應(yīng)是本研究中回歸方程決定系數(shù)與1之間的差距所在。

[1] 李振紅，宗文紅，李 哲，等.國家基本藥物制度的實施現(xiàn)狀及完善對策探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（6）：1.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部藥政司召開會議研究規(guī)范省級藥品增補工作[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn.2011-06-13.

[3] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究[M].第1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：23.

[4] 福建省衛(wèi)生廳.我省增補63種基本藥物[EB/OL].http：//www.fujian.gov.cn.2011-03-28.

[5] 衛(wèi)生部，國家發(fā)展改革委員會，國家食品藥品監(jiān)督管理局，等.關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見[Z].衛(wèi)藥政發(fā)[2009]78號.

[6] 趙 靜，邱家學.對我國基本藥物遴選的幾點建議[J].西北藥學雜志，2010，25（4）：303.