龐貴春，葉頌霖，劉海亮，鄒爾標，張瑞常，巫 東

小腿開放性骨折多由直接暴力所致，嚴重損傷由高能量所致，占肢體開放性骨折的首位［1］，隨著骨科學的發(fā)展，各種新技術(shù)、新材料的運用，其治療方法越來越多。如果治療方法及固定材料選擇不合理，手術(shù)操作不妥，會出現(xiàn)感染引發(fā)骨外露、骨髓炎、骨缺損、肢體壞死等嚴重并發(fā)癥，導致嚴重傷殘［2］。自1999年1月～2010年6月，本治療組采用雙臂組合式外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定(拉力螺絲釘、克氏針)及應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療小腿開放性骨折298例，療效滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組298例，男性206例，女性92例;年齡15～60歲，平均36歲。致傷原因:道路交通傷241例，重物砸傷26例，擠壓傷13例，墜落傷18例。骨折部位:脛腓骨近端12例，骨干骨折270例(上1/3骨折45例、中1/3骨折170例、下1/3骨折55例)，脛腓骨遠端骨折16例。骨折類型:橫行28例，斜行45例，螺旋65例，粉碎160例。按Gustilo分類系統(tǒng)［3］:Ⅰ型82例，Ⅱ型106例，ⅢA型74例，ⅢB型33例，ⅢC型3例(其中1例為不完全斷腿再植)。軟組織缺損面積4cm×2cm～16cm×6cm，骨缺損6例，合并顱腦、胸、腹部損傷或休克11例，單純軟組織缺損6例，合并骨外露并軟組織缺損33例，缺損面積2cm×4cm～6cm×16cm。

2 治療方法

2.1 開放性傷口的處理 合并休克及其他臟器損傷患者，首先抗休克治療及對顱腦、胸、腹部損傷作早期處理，待生命體征平穩(wěn)后創(chuàng)面采用3D法(過氧化氫、生理鹽水、希碘)反復沖洗，徹底清除感染壞死的異物和組織。3例伴有小腿主要血管損傷患者修復血管，重建肢體血運。急診Ⅰ期縫合或組織瓣移植閉合創(chuàng)面259例、創(chuàng)面用抗生素敷料覆蓋27例、用負壓封閉引流裝置敷料覆蓋12例。根據(jù)全身情況及局部創(chuàng)傷條件，39例Ⅱ期選擇組織瓣移植或移位修復軟組織或骨缺損。

2.2 骨折的處理 固定均采用雙臂、圍框形組合式外固定支架固定，圍框內(nèi)部使用半螺紋針與骨圓針固定的基本術(shù)式，固定方法如圖1。其中104例單純組合支架固定、56例聯(lián)合拉力螺絲釘固定脛骨碎片、133例聯(lián)合克氏針縱形腓骨固定、3例行跨踝關(guān)節(jié)固定、2例跨膝關(guān)節(jié)固定。各部位骨折固定見圖2、3。骨折固定時間3.5～9.5個月，平均6.5個月，分1～4次(平均2次)拆除支架。

圖1 外固定支架固定治療模式示意圖。a．脛骨遠端固定模式圖;b．脛骨遠1/3固定模式圖;c．脛骨中1/3固定模式圖;d．脛骨近1/3固定模式圖;e．脛骨近端固定模式圖

圖2 患者男性，36歲。GustiloⅢB型脛骨粉碎性骨折。a．傷后3小時X線片;b．術(shù)后1周X線片示外固定牢靠，骨折復位好;c．術(shù)后6個月X線片示骨折愈合

圖3 各部位骨折固定方式。a．男性，56歲。GustiloⅢB型脛骨近端粉碎性骨折跨膝關(guān)節(jié)固定術(shù)后X線片;b．男性，28歲。GustiloⅢB型脛腓骨干近1/3粉碎性骨折術(shù)后X線片;c．男性，22歲。GustiloⅢB型脛腓骨干中1/3粉碎性骨折術(shù)后X線片;d．女性，38歲。GustiloⅢB型脛腓骨干遠1/3粉碎性骨折術(shù)后X線片;e．男性，42歲。GustiloⅢB型脛腓骨干遠端粉碎性骨折術(shù)后X線片

2.3 軟組織損傷的處理 本治療組共采用8種39塊組織瓣移植修復，其中背闊肌皮瓣3塊、腓腸肌皮瓣16塊、足內(nèi)側(cè)皮瓣3塊、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣7塊、臨近筋膜皮瓣4塊、足背皮瓣3塊、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣3塊、髂部骨皮瓣1塊。皮瓣面積4cm×2cm～16cm×6cm，采用帶蒂移位36塊(其中9塊為交腿皮瓣)、吻合血管移植3塊。組織瓣移植時機為清創(chuàng)后Ⅰ期修復52例、3～7天9例、2～3周18例、3～4周6例、＞4周1例。

2.4 骨髓炎、骨缺損、骨不連的處理 4例骨髓腔感染者于骨髓腔內(nèi)置管，連續(xù)灌洗治療，根據(jù)藥物敏感試驗選擇抗生素，2～4個月瘺道完全閉合。6例骨缺損全部行自體骨移植;8例骨延遲愈合、6例自體植骨、2例支架加壓、3例骨不愈合的均行自體骨植骨。

3 功能評定

綜合療效評定標準采用Johner-Wruhs療效分析法［4］，優(yōu):患肢無短縮，骨折無畸形愈合，皮膚愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動度＞100°，步態(tài)自如;良:患肢短縮＜1.5cm，骨端功能對位，無成角、旋轉(zhuǎn)畸形，皮膚愈合好，膝關(guān)節(jié)活動度為20°～100°;差:患肢短縮＞1.5cm，骨折畸形愈合、骨延遲愈合或不愈合，膝關(guān)節(jié)活動度＜60°，不能行走或步態(tài)搖擺。

結(jié) 果

298例均獲得隨訪，隨訪時間9～26個月，平均16個月。其中返院隨訪282例、入戶隨訪16例。有支架的間隔1～2周(平均1.2周)、去支架的間隔1～6個月(平均3.8月)隨訪1次。主要觀察軟組織、骨痂、肢體功能恢復情況。骨折愈合時間3.5～9.5個月，平均6.5個月，順利愈合287例，延遲愈合8例，骨不愈合3例，經(jīng)植骨(9例)及外固定支架加壓治療(2例)均治愈;深部感染4例，于骨髓腔內(nèi)置管，連續(xù)灌洗，抗炎、換藥等治療治愈;創(chuàng)口及外固定針口局部淺表感染22例，經(jīng)規(guī)范換藥等治療治愈;組織瓣39塊，壞死3塊，共成活36塊，成活率92%;3例血管損傷成功修復血管，無截肢病例。患肢功能采用Johner-Wruhs療效分析法［4］進行功能評定:優(yōu)187例、良87例、可18例、差6例;優(yōu)良率91.9%(見表1)。

表1 Johner-Wruhs功能評定表

討 論

1 傷口的清創(chuàng)、閉合

清創(chuàng)是治療開放性骨折、預防感染的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，應(yīng)爭取在傷后6小時完成。對辨別不清的組織作暫行保留，延期處理，3～5天后做2次清創(chuàng)。GustiloⅠ、Ⅱ型傷口，就診時間在6小時內(nèi)，污染不重的爭取Ⅰ期閉合傷口;＞6小時且污染嚴重的采用Ⅱ期閉合傷口;GustiloⅢ型傷口，特別是就診時間長、污染重的不主張強行Ⅰ期閉合。軟組織缺損的傷口閉合以組織瓣移植修復為主，輕度缺損首選鄰近帶蒂皮瓣;中度缺損選擇腓腸肌皮瓣、比目魚肌肌肉瓣、帶血管蒂、神經(jīng)蒂或筋膜蒂的皮瓣;重度缺損選擇交腿皮瓣，交腿皮瓣尚不能覆蓋創(chuàng)面，可選擇吻合血管的背闊肌或股前外側(cè)肌皮瓣等。筆者認為組織瓣的選擇不要片面追求技術(shù)難度，應(yīng)以安全、快捷、有效為前提，要充分考慮一旦失敗給后續(xù)治療帶來的困難。近年來，由于對皮膚、筋膜、皮神經(jīng)血供認識的加深，筋膜皮瓣，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和穿支血管皮瓣的臨床應(yīng)用增多，而吻合血管的游離皮瓣的臨床應(yīng)用卻相應(yīng)減少［5］。

2 雙臂組合式外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定的應(yīng)用

新鮮的GustiloⅠ、Ⅱ型脛腓骨骨折目前臨床可采用支架、鋼板、髓內(nèi)針等固定治療。GustiloⅢ型嚴重脛腓骨粉碎性骨折也有鋼板、髓內(nèi)針內(nèi)固定成功的報道［6］，但由于內(nèi)固定勢必進一步破壞骨折斷端的血液循環(huán)，應(yīng)力遮擋效應(yīng)以及金屬電離作用對骨折愈合極為不利，一旦合并感染，骨質(zhì)外露，由于異物反應(yīng)，創(chuàng)口處理難度更大，目前臨床上對GustiloⅢ型脛腓骨骨折選擇支架治療較為普遍。組合支架具有組裝方便、隨意布針、可單臂、雙臂及多臂固定，一次固定可完成多次組織瓣修復手術(shù)，為更多術(shù)者所采納。本治療組根據(jù)小腿解剖及組合支架特點，結(jié)合支架及生物力學布局原理［7］，經(jīng)臨床試驗觀察，總結(jié)出如圖1所示的避開主要神經(jīng)和血管布針的雙臂圍框模式，基本滿足各種類型的脛腓骨開放性骨折治療，對初學者及年輕醫(yī)生具有指導意義。半螺紋針組裝方便，可多角度進針，防止支架滑動。腓骨固定目的是恢復小腿的長度與力線，起到支撐及內(nèi)夾板的作用，減少畸形愈合及踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［8］;脛骨游離骨塊行拉力螺絲釘內(nèi)固定，使骨折接觸緊密，有利于整體復位及愈合。

3 負壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用

由德國Ulm大學Fleischmann于1992年首創(chuàng)，裘華德［9］引進國內(nèi)，用醫(yī)用泡沫包裹多孔引流管置入傷口內(nèi)或覆蓋創(chuàng)口表面，外面用半透膜黏貼封閉，在泡沫材料及創(chuàng)面間形成一個良好的接觸面，然后用60～80kPa的負壓持續(xù)或間斷吸引，形成負壓閉式引流，能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，保證創(chuàng)面潔凈，避免局部滲液積聚，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，在維持創(chuàng)面清潔的同時可能刺激促生長因子-1(IGF-1)的自主分泌，促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面的愈合［10］，現(xiàn)已廣泛使用于Ⅰ期或Ⅱ期組織創(chuàng)面［11］。本組12例使用該技術(shù)，經(jīng)臨床觀察，有效封閉創(chuàng)面、縮短創(chuàng)面修復時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用雙臂組合式外固定支架聯(lián)合內(nèi)固定治療小腿開放性骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，雙臂圍框固定簡捷有效，聯(lián)合內(nèi)固定增加穩(wěn)定性，顯微外科技術(shù)及真空負壓引流封閉技術(shù)的應(yīng)用，有效解決了皮膚缺損及預防感染問題，不失為治療開放性脛腓骨骨折的理想選擇之一。

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