64層螺旋CT血管成像容積再現后處理技術診斷眶顱聯合部金屬異物1例

曠連勤，張偉國，陳 蓉，鄧曉娟，陳金華

臨床資料

患者，男性，5歲，在玩耍時跌倒，被一金屬異物經左眼內側穿透入顱內，當時疼痛難忍，出血不多，精神差，體格檢查發現左眼內眥處鋼針穿入眼內，外露長度約5cm，其內刺入深度不詳，左眼瞼青紫，無腫脹，局部無血管雜音。

影像資料

患者傷后19小時送入我科，急查頭顱CT平掃及顱內CT血管成像(CT angiography，CTA)，以明確鋼針插入顱內情況及其與顱內血管關系。

頭顱CT平掃見一金屬異物經左側眼眶內上側壁入顱，經前顱窩底，鞍上達右側基底節區，深度約12．4cm。眼眶內上壁未見骨折，金屬異物與左眼球緊鄰，未見其損傷。大腦前縱裂池見小斑點狀高密度影。容積再現(volume rendering，VR)重建顯示金屬異物經眼眶上緣插入顱內(圖1、2)。

頭頸部動脈CTA顯示雙側大腦前動脈上升段(A2段)起始部與金屬異物緊鄰，(局部偽影較重)見管腔局限性變窄(圖3)。右側大腦中動脈水平段(M1段)呈螺紋狀(圖4)，但與金屬異物尚有一定距離(圖5)。

頭顱平掃及CTA結果顯示左眼眶及顱內金屬異物;蛛網膜下腔出血;雙側大腦前動脈A2段起始部與金屬異物緊鄰，(局部偽影較重)管腔局限性變窄，不除外血管痙攣;右側大腦中動脈M1段呈螺紋狀，考慮金屬偽影所致。

當天手術探查見金屬異物沿左側眼眶穿出，沿額葉底部斜向上達鞍上，繼續探查異物遠端，未見頸內動脈等大血管損傷，直視下緩慢拔出異物，拔出后顱內未見大出血，術中所見與CTA所見一致，術后患者恢復良好。

圖1 平掃時VR重建顯示金屬異物經眼眶上緣插入眶內

圖2 平掃VR重建調整閾值，顯示金屬異物經眼眶上緣插入顱內

圖3 頭頸部CTA的VR后處理圖像顯示雙側大腦前動脈A2段起始部與金屬異物緊鄰，管腔局限性變窄

圖4 頭頸部CTA的VR后處理圖像顯示右側大腦中動脈M1段呈螺紋狀

圖5 旋轉VR圖像，顯示右側大腦中動脈M1段呈螺紋狀，但與金屬異物尚有一定距離

討 論

顱內異物臨床并不少見，處理不當易造成反復感染導致嚴重后果［1］，顱內異物穿透傷大多數經上眶板、少數經鼻孔至篩板進入顱內，因上述部位骨質較薄弱，所以尖的物體容易通過上眶板或眶上裂并穿透硬腦膜進入顱內［2］。眶顱聯合部異物除眼眶內結構的損傷外，也常合并顱內血管的破裂出血、頸動脈海綿竇漏、腦脊液漏、顱內感染等，嚴重者可危及生命［3］。而有無血管及重要組織損傷是判斷其臨床預后的一個重要因素［4］，因此，明確異物位置及有無顱內血管損傷及其與異物關系對于外科醫師來說尤為重要。Asbnry和Castillon［5］認為CT掃描可發現和定位眼眶及顱內高密度影，其優勢是X線片和B超無法比擬的。CT平掃可確定骨折程度、位置、錯移位情況，顯示創道，發現血腫和其他相關病變，本例在CT平掃時即顯示了異物的位置及蛛網膜下腔出血情況，排除了骨折的存在。CT平掃的VR重建能直觀顯示創道及測定異物在顱內外的長度，本例患者在平掃VR重建時即測得異物在顱內長約12．4cm，為外科治療提供有用的信息。雖然CT平掃成為診斷顱腦穿透傷的首選方法，但其無法顯示異物與血管關系，這就給臨床手術帶來一定局限性，隨著多層螺旋CT特別是64層螺旋CT的廣泛應用，CTA作為一種微創檢查，以分辨率高、血管成像清晰的優點用于診斷異物與周圍血管關系方面得到臨床醫生廣泛認同［6］。CTA技術主要評價血管損傷，可顯示壁內血腫、內膜剝離、創傷性假性動脈瘤、血栓等［7］。

64層螺旋CT用于明確顱腦異物與血管關系的后處理技術一般采用VR，它能直觀的顯示異物與血管的關系，有研究表明，VR在顯示血管狹窄和血管與周圍結構的關系上具有重要價值［8］。本例由于金屬異物在CT掃描上產生了很大偽影，單靠一個方位或層面很難明確血管有無損傷，如圖4無法明確右側大腦中動脈螺旋狀影是否為損傷所致，通過多方位旋轉VR圖像得到圖5，清楚顯示了右側大腦中動脈與金屬異物的關系，排除了血管損傷，明確其為金屬偽影所致，從而為臨床手術治療提供有用信息，避免了手術的盲目性及降低了術中出血的幾率。64層螺旋CTA的VR技術顯示圖像清晰、立體感強、能準確定位異物并顯示其進入顱內的深度、角度以及異物與顱內血管及周圍組織的關系［9］，已經越來越多的應用于顱腦異物的術前診斷。

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［6］李然，張偉國，王毅，等．多層螺旋CT及CT血管成像對頭頸部異物的術前評估及其臨床意義［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(2):148 －151．

［7］鄧曉娟，陳蓉，曠連勤，等．腦灌注CT成像技術診斷輕型顱腦損傷缺血性損害［J］．創傷外科雜志，2010，12(3):282 －283．

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