尖刀致顱腦貫通傷2例分析

劉 灃，楊 華，李玉明，徐卡婭

尖刀致顱腦貫通傷并刀具存留在神經外科創傷中較為少見，如何治療此類患者也較少見相應的報道。我們總結了2009年2月～3月收治的2例病例的經驗，旨在討論治療方法的安全性和要點。

臨床資料

病例1:患者男性，19歲，學生。被尖刀刺入左額顳部12小時后由外院轉入，刺傷后即感頭部流血并頭痛，無昏迷、嘔吐等。查:神清合作，雙側瞳孔圓形等大，直徑3mm，對光反射靈敏，格拉斯哥昏迷評分(GCS)15分。四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。左側眼角外側后方約3cm處見一尖刀朝向顱底中央刺入，顱外僅余刀柄。CT掃描顯示偽影嚴重，X線片示尖刀從左眼眶外側刺入，刀尖深達中顱窩底近斜坡處(圖1)。

圖1 X線片(a．側位，b．正位)示尖刀刺入顱內致顱腦貫通傷，刀尖接近斜坡

完成術前準備后即送入手術室，根據刀傷位置設計皮瓣。手術前消毒刀柄，無菌巾包裹。以刺入點位中心設計形成約7cm×6cm弧形切口，骨鉆咬骨鉗形成5cm×6cm骨窗，保留刀刃周圍約0．5cm的骨質以固定刀刃，以保證手術過程中刀刃的穩定。傷道旁腦組織挫傷明顯，周圍未見粗大動脈，亦未見血腫形成。以頭燈輔助照明，探查深入約8cm見刀尖，刺入斜坡旁骨質約2mm。緩慢沿傷道走行方向拔出尖刀，以慶大霉素鹽水、生理鹽水沖洗創道，止血充分后還納骨瓣，逐層關顱。術后以頭孢呋辛鈉抗感染，未出現顱內感染及神經功能障礙。術后CT復查見左側顱底腦挫傷灶(圖2)，患者傷口愈合后出院。

圖2 a．b患者術后CT片，可見顱內挫傷嚴重，傷道旁可見少量血凝塊存留

病例2:患者男性，30歲。被尖刀刺入左額部伴頭部流血6小時入院。查:神清合作，雙側瞳孔圓形等大，直徑2mm，對光反射靈敏，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。左側眉弓后上方約3cm處見一尖刀朝向顱內刺入。CT掃描顯示金屬偽影明顯，X線片示尖刀從左眉弓后上方刺入，刀尖朝向額部中線(圖3)。完成術前準備后即在全麻下行急診手術。

圖3 顱骨X線片(a．側位，b．正位)示尖刀由眉弓后上方刺入顱內，刀尖已越過中線

以刀刃為中心作左顳部問號形切口，形成約7cm×6cm皮瓣，另作一切口通向刀刃，使切口呈M形，皮瓣翻向下方。骨鉆咬骨鉗形成5cm×6cm骨窗，保留刀刃周圍約0．5cm的骨質以固定刀刃。懸吊硬膜，剪開，見左額部腦組織挫傷，腦壓高，搏動差。沿刀刃向下分離，傷道內活動性出血以雙極電凝止血。見刀尖插入6cm到達對側額葉，未傷及顱內大血管，傷道旁見少量出血。小心咬掉固定刀刃的骨質，沿傷道方向取出尖刀。查無活動性出血后，以慶大霉素鹽水、生理鹽水沖洗傷道，逐層關顱。術后以頭孢呋辛鈉抗感染，未出現顱內感染及神經功能障礙(圖4)。

圖4 a．b患者術后CT片，可見顱內挫傷嚴重，傷道旁可見少量血凝塊存留及顱內積氣

討 論

由于受到頭皮及顱骨的保護，刀具直接刺入顱內形成顱腦貫通傷發生率較低。由于顱內血循環豐富，且血管走行變異情況多見，刺入顱內的尖刀可能損傷甚至切斷顱內大動脈，出現顱內血腫，引起腦疝迅速危及患者生命［1－2］。本組2例均是被他人用尖刀刺入頭部，刺入部位在都在顳部。患者入院時均已作CT掃描，但由于金屬尖刀偽影的影響，不能看見刀刃的走形方向及刀尖的部位，也不能看見顱內出血情況;顱骨X線片雖能清晰顯示刀刃的深度和走行方向，但無法提示有無顱內血腫形成;而在取出尖刀前，MRI掃描則屬禁忌，所以沒有一項檢查可以清晰顯示大腦損傷和顱內血腫形成情況。我們建議對患者早期急診手術，以防顱內出血增加導致病情進一步惡化，同時沖洗顱內，防止顱內膿腫形成［1－4］。

手術中暴露刀刃后，一定要確定顱內血管情況后再拔出尖刀［5］。有時血管壁已經損傷，但由于刀尖的壓迫作用制止了出血，一旦拔出尖刀解除壓迫，反而出現顱內大出血。另一種情況是在手術操作中刀刃移動而劃破顱內動脈，產生大出血。

我們在術前考慮緊鄰刀刃處形成骨窗，保留刀刃旁約0．5cm范圍的骨質，并始終保持該部分骨質與骨窗邊緣相連以保持術中刀刃的穩定性。事實證明這一做法可行、有效。由于患者是遭刀刃直接插入顱內，所以刀刃與顱骨間沒有空隙，顱骨對刀刃的夾持力較強。手術中保留了這部分骨質就使得在顱內探查過程中刀刃不會移動，大大增加了手術的安全性。在探明顱內的情況可以拔刀后，咬骨鉗咬除這部分骨質使刀刃松動后，即可沿傷道緩慢仔細拔刀。

由于尖刀往往插入較深，且在拔刀之前需仔細探查保護傷道兩側的腦組織，所以充分暴露手術視野尤為重要。而刀柄往往會阻擋手術暴露，我們體會需要作5cm×6cm甚至更大的骨窗才能充分暴露。如骨窗過小會使探查暴露刀尖非常困難，進而加重腦挫傷。

由于此類手術中發生大出血可能較大，手術前一定要做好術中大量輸血的準備［5］。另外應備好直徑較粗的吸引器頭及2臺獨立的吸引器，以備發生大出血時可以快速暴露出血動脈，及時妥善止血［1］。有患者可能合并外傷性動脈瘤，所以也將動脈瘤夾備好待用。有報道顱內異物刺入導致患者出現大腦中動脈瘤，另有1例患者則出現了基底動脈尖部動脈瘤［6］。在病例1中，刀尖刺向wills環旁、斜坡前方，此處顱內大動脈密集，術中大出血可能性大。我們在術前備好2 000ml濃縮紅細胞、2 000ml血漿，2臺吸引器同時打開使用，同時備好動脈瘤夾，最大限度保證了手術安全。

插入顱內的刀刃會將體外病原微生物帶入顱內，所以術前術后使用抗生素，術中抗生素鹽水、生理鹽水沖洗必不可少［5－6］。本組2例術前肌注破傷風抗毒素，術中采用慶大霉素鹽水、生理鹽水反復沖洗傷道，術后采用頭孢呋辛鈉抗感染。經以上處理，均未出現顱內感染。Shih和Kuo［7］報道異物刺入顱內可引起腦膿腫和腦內外傷性動脈瘤，建議早期手術處理。

Nathoon等［5］分析597例患者顱內刺入異物患者最多見于尖刀刺入。發病后盡快手術探查，清理顱內異物，并反復沖洗傷道，避免顱內感染。術后使用廣譜抗生素，患者預后與傷后Glasgows評分最為密切［4－5］，這與本組患者的觀察結果一致。

［1］王飛，海艦，劉寧濤，等．罕見尖刀刺入致顱腦貫通傷一例［J］．中華創傷雜志，2006，22(12):957．

［2］ Okay O，DagliogluE，Ozdol C，et al．Orbitocerebral injury by a knife:a case report［J］．Neurocirugia(Astur)，2009，20(5):467 － 469．

［3］ Kennedy UM，Geary UM，Sheehy N．Intracranial stab wound:a case report［J］．Eur J Emerg Med，2007，14(2):72 －74．

［4］ Mackerle Z，Gal P．Unusual penetrating head injury inchildren:personal experience and review of the literature［J］．Childs Nerv Syst，2009，25(8):909 －913．

［5］ NathoonN，Boodhoo H，Nadvi SS，et al．Transcranial brainstem stab injuries:a retrospective analysis of 17 patients［J］．Neurosurgery，2000，47(5):1117 －1122;discussion1123．

［6］ Nathoo N，Nadvi SS．Traumatic intracranial aneurysms following penetrating stab wounds to the head:two unusual cases and review of the literature［J］．Cent Afr J Med，1999，45(8):213 －217．

［7］ Shih TY，Kuo YL．Development of intracranial complications following transoral stab wounds inchildren:report of two cases［J］．Pediatr Neurosurg，2002，37(1):35 －37．