后尿道假道的外科手術探討

張 恒，周占松，沈文浩，鄢俊安，季惠翔，李 新，盧根生，李為兵，陳志文，金錫御，熊恩慶

尿道假道的發生在臨床上并不少見，多為醫源性的因素所致，常見為尿道狹窄后盲目粗暴行尿道擴張所致，也可偶因導尿、行膀胱鏡檢查及插入尿道異物所致。臨床上主要表現為排尿困難［1］。本文回顧分析了2004年1月～2010年6月我院收治的32例尿道假道患者的病史資料，主要就如何通過恰當的外科手術，恢復正常尿道和正常排尿進行探討。

臨床資料

1 一般資料

本組男性患者32例;年齡15～58歲，平均32歲;病程為3個月～15年。致傷原因:3例為行膀胱鏡檢查，2例為人為插入金屬異物，6例為導尿使用金屬探條，21例為尿道狹窄行尿道擴張。既往有2次手術(尿道內切開或尿道端-端吻合術)者12例，2次或2次以上手術者3例，假道長1～6．5cm，平均4cm，其中前尿道5例，后尿道27例。22例患者有恥骨上膀胱造瘺。

2 術前檢查

術前均逆行尿道或排泄性尿道造影。了解假道的位置、長度和尿道狹窄情況，常規行尿道輸尿管鏡檢查，發現假道時，在輸尿管導管或導絲的引導下，明確假道的長度與膀胱是否相通。行指肛檢查，明確假道與直腸距離(圖1)。

圖1 術前尿道造影，綠色箭頭為真道，紅色箭頭為假道

3 手術方式

3．1 腔鏡手術 對＜2cm短假道，在導絲或輸尿管導管的引導下，用針狀電極、鈥激光或冷刀徹底切開假道，并使用電切鏡再切除兩通道之間間隔組織。必要時可以采用超聲引導下定位假道長度，以利于切開。

3．2 開放手術 開放性手術中，采用經會陰途徑或經腹會陰聯合途徑，仔細分離尋找真道，后尿道的假道需切開膀胱，從尿道內口插入探子作為引導，充分切除局部瘢痕及狹窄段，注意勿傷及直腸，可采用手指插入肛門作為指引，切除假道或電刀電灼假道殘端，破壞假道上皮后曠置假道。將真道采用褥式外翻端端無張力吻合。

4 術后處理

術后放置F18尿管，放置時間1個月。拔除尿管后根據排尿情況行尿道擴張及尿道輸尿管鏡檢查。

結 果

32例行腔鏡手術10例，行開放手術22例;術后26例排尿滿意，無尿失禁及排尿困難，術后造影尿道通暢，無明顯假道(圖2)。術后需定期行尿道擴張5例，1例因排尿困難再次手術。

圖2 術后尿道造影，假道成功切除，排尿通暢

討 論

1 尿道假道的特征

尿道假道的形成多為醫源性因素所致。患者有明顯的外傷史和手術史。常見原因:(1)患者因外傷、炎癥及前列腺手術后致尿道狹窄，在行尿道擴張時盲目使用暴力;(2)患者因前列腺增生，尿道狹窄，采用金屬導絲套入尿管內強行導尿;(3)膀胱鏡檢查及其它腔鏡操作不當。尿道假道患者術后出現排尿障礙，導尿或尿道擴張可較順利，但擴張后很快再次出現排尿困難，如行膀胱尿道造影顯示狹窄段起始尿道后方或兩側可見一陰影與膀胱相通或不相通。根據以上特征假道可明確診斷［2］。

2 尿道假道的術前檢查

尿道造影是最常規的檢查方法，能清楚顯示尿道假道的位置和長度，對于尿道假道手術方式的選擇和并發癥的預防有著至關重要的作用;其次為輸尿管鏡尿道檢查，尿道假道很多伴有尿道狹窄，輸尿鏡因鏡身較細長的優勢，在導絲或導管的引導下，可以進入假道，直視下明確假道的位置和長度，并可了解附近尿道狹窄和纖維化的程度;尿道超聲和磁共振水成像(MRU)檢查，也可以對正常尿道和假道作出較為正確的評估［3－4］，但因尿道造影和輸尿管鏡的有效應用，該兩項方法一般不作為常規使用。

3 手術方式的選擇

假道的原則是切除狹窄段尿道和假道，或曠置假道，恢復尿道正常的連續性。所有尿道手術能否成功的關鍵是術中能找到真尿道的遠近端在充分切除瘢痕、無張力的情況下進行吻合［5］。對于假道長度 ＜2cm，可以采用鈥激光、針狀電極或冷刀［6］，充分切開假道與尿道之間分隔，并再使用電切鏡切除假道壁，但對于假道位置很深或較長，單純行尿道狹窄及假道的內切開效果并不理想［7］，對這類假道我們建議采用經腹和會陰聯合的開放手術，從會陰倒Y形切口進入，充分游離遠端尿道，切除狹窄瘢痕，注意勿傷及直腸，同時打開膀胱，從尿道內口順尿道走行置入F20以上的探子，尋及近端尿道，仔細游離出正常的真道。對于未直接進入膀胱，相對較短的假道，可以在切除狹窄段瘢痕同時切除假道，并將遠端尿道和近端尿道在無張力情況下行尿道端端吻合術，恢復尿道連續性，如假道位置很深，切除假道則較困難，而且容易損傷直腸及周圍組織，易引起尿道直腸瘺、尿失禁等并發癥，對這類假道我們采取電刀燒灼殘端后曠置。只要保證遠近端真尿道的無張力吻合，術后均可獲得滿意的療效。

［1］金錫御，郭迺勉．尿道狹窄//吳階平主編．泌尿外科［M］．濟南:山東科學技術出版社，1993:917－921．

［2］張炯，徐佑璋，喬勇，等．醫源性尿道假道的診斷與治療(附8例報告)［J］．臨床泌尿外科雜志，1999，14(8):341－343．

［3］ Narumi Y，Hricak H，Armenakas NA，et al．MR imaging of traumatic posterior urethral injury［J］．Radiology，1993，188(2):439－443．

［4］ Nash PA，Mcanihch JW，Bruce JE，et al．Sono-urethrography inthe evaluation of anterior urethral strictures［J］．J Urol，1995，154(1):72 －76．

［5］ Koraitim MM．Onthe art of anastomotic posterior urethroplasty:a 27 － year experience［J］．J Urol，2005，173(1):135－139．

［6］ Das A，Erhard MJ，Bagley DH．Intrarenal use of the holmium laser［J］．J Urol，1998，160(2):630 － 631．

［7］ Pansadoro V，Emiliozzi P．Internal urethrotomy inthe management of anterior urethral strictures long-term follow up［J］．J Urol，1996，156(1):73 －75．