重型顱腦損傷長期意識障礙患者的體感誘發電位分級研究及預后評估

黃健聰，王向宇，黃 全，蘇麗燕，徐偉偉，駱賢輝

對于重型顱腦損傷長期意識障礙患者有多大的機會能夠清醒是我們神經外科醫生亟需解決的問題，也是患者家屬的迫切要求。本文收集了我院與珠江醫院2002年1月～2008年8月符合條件的46例患者的體感誘發電位(SEP)資料并進行分析。

資料與方法

1 一般資料

本組46例，男性37例，女性8例;年齡8～65歲，平均34．86歲。致傷原因:高處墜落傷4例(治療后1例清醒)，外物擊傷5例(治療后3例清醒)，跌倒摔傷3例(治療后2例清醒)，道路交通傷34例(治療后15例清醒)。其中格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分20例，6～8分26例。

2 方法

選擇6個預后因子即年齡、性別、受傷機制、手術與否、SEP表現方式、清醒所需時間等為初始變量。SEP檢測時間為傷后2～24周，平均9周，均采用患者清醒前的資料。判斷SEP的主要根據:以SEP中N20-P25存在與否將SEP分為3級:Ⅰ級，雙側 N20-P25都存在，Ⅰa雙側中樞傳導時間(CCT)正常且對稱;Ⅰb雙側中樞傳導時間(CCT)正常，但不對稱。Ⅱ級，一側N20-P25存在，另一側消失;Ⅲ級，雙側N20-P25都消失。將我們所做的分級與Judson分級標準［1］進行比較，研究兩者之間的關系及優缺點。Judson分級標準:(1)CCT正常值＜50歲者為7．0毫秒，＞50歲者為7．3毫秒;(2)雙側CCT是否及對稱。SEPs分級判斷標準可將SEP分為3級:Ⅰ級，雙側CCT正常并對稱;Ⅱ級，單側或雙側CCT延長或雙側不對稱;Ⅲ級，單側或雙側N20波形消失。分析重型顱腦損傷長期昏迷患者的生存狀況，判斷標準以格拉斯哥預后評分(GOS)為標準。

3 統計學方法

采用SPSS13．0統計軟件包進行統計學分析，對數據進行χ2檢驗及相關分析，P＜0．05為差異有顯著意義。

結 果

將患者的年齡、性別、受傷機制、手術與否、SEP表現方式、清醒所需時間等多因素與結果進行logistic回歸分析顯示:只有SEP表現方式與結果顯著相關(P＜0．001)，SEP分級的預測準確率達到了78．26%，將Ⅰ級作為預后良好的指標，Ⅱ級、Ⅲ級作為預后較差的指標，敏感性為80．77%，特異性為75%，準確率為78．26%，錯誤率為10．87%(表1)。

現有病例清醒時間的中位數為9周，第85百分位數為24周，清醒患者中，Ⅰa中有50%的患者6周內會清醒，Ⅰb中50%的患者10周內會清醒，Ⅱ級患者中50%的患者12．5周內清醒。在所有清醒的患者中，60%的患者9～10周內清醒，85%的患者于24周即6個月內清醒。如果10～15周內患者未清醒，則清醒所需時間將大為延長(表2)。

經統計可得出重型顱腦損傷長期意識障礙患者6個月中82．61%的患者為植物狀態或者死亡，17．39%的患者重殘，19．57%的患者中度殘疾，恢復良好的只有6．52%左右。SEPⅢ級患者6個月中有95．83%的患者為植物狀態或死亡;SEPⅡ級患者66．67%為植物狀態或死亡;SEPⅠ級的患者25%的患者為植物狀態或死亡。經χ2檢驗分析，SEP表現形式與GOS等級具有明顯相關性(P＜0．05)。結合Judson分級標準中46例患者清理概率(表3)及我們的統計資料可知如果患者意識障礙＞9周，則患者最終預后很難超過GOS 3級。

表1 SEP分級中46例患者清醒的概率

表2 新的SEP分級中患者清醒人數與時間的關系

表3 Judson分級中46例患者清醒的概率

討 論

重型顱腦損傷后長期意識障礙患者清醒的預測及預后的評估是一項十分艱巨的任務。SEP是目前研究最多的對昏迷預后進行評估的一種誘發電位，SEP不受意識水平、睡眠、鎮靜藥物等因素影響，因此非常適合昏迷預后的判斷［2］，一些學者認為SEP是電生理檢測中預測性最準確的一項技術［3］。這也許是因為SEP能反映從外周神經到腦干再到皮質整個傳導通路的功能，N20-P25復合波是感覺沖動傳遞到大腦感覺皮質后的最早原發反應，較少受意識水平和睡眠的影響。N13-N20峰間潛伏期被稱為中樞傳導時間(CCT)，即延髓楔束核至主感覺皮質的傳導時間，是反映中樞傳導通路的很重要的檢測指標，這為我們選擇預測患者意識恢復的指標提供了依據。SEP分級是對大腦和腦干功能量化的嘗試，研究證明分級化的SEP可反映腦功能損傷程度，目前以Judson分級最具有代表性。從上述表1與表3的統計分析中我們可以看出影響患者意識恢復的首要因素為N20-P25的存在與否，CCT是否對稱及延長為次要因素，這就是Judson分級中Ⅰ級與Ⅱ級6個月后患者清醒幾率無統計學差異(P＞0.05)的原因，因為CCT的存在只是反映功能傳導通路的良好，是意識存在的基本條件，但無法決定意識的恢復。N20-P25為大腦對外界刺激的原發皮質反映，它的存在與否是意識恢復的必要條件，從雙側N20-P25消失的患者基本無意識恢復的可能性這點也可證明。Robinson等［4］系統回顧了41篇關于雙側SEPs消失的顱腦損傷患者95%為持續植物狀態或死亡;在我們的統計數據中SEPⅢ級的患者中6個月中有95．83%的患者為植物狀態或死亡。因為Schwarz等［5］認為如果一次雙側N20的消失并不是預后不良的絕對指標，N20的消失只是代表大腦皮質功能嚴重受損，如果不是永久性的損害則是可以恢復的，尤其是兒童患者更要注意;這與我們的研究基本一致。

經χ2檢驗分析Judson分級中Ⅰ級與Ⅱ級無統計學差異(P＞0．05)。即對于JudsonⅠ級與Ⅱ級的患者6個月的清醒率我們無法判別。Judson分級中將單側或雙側N20波形消失歸為一類，這還是值得商榷的，單側消失患者6個月的清醒率為33．33%，而雙側消失則為7．69%，我們的SEP分級各個等級之間對患者清醒率的預測有明顯的統計學差異(P＜0．05)。其中Ⅰa中患者6個月的清醒率為88.89%，Ⅰb為63．64%。故對于一側N20－P25存在的患者如何更好的判斷預后仍是我們工作的重點。

Moulton等［6］認為如果單側或雙側電活動消失大多數提示重殘、持續植物狀態或死亡，P15之后任何電活動的缺失，則死亡的可能性很大;長潛伏期的出現，則患者的生存概率明顯增加。對于SEP2級的患者意識的恢復仍需要進一步研究。在長期昏迷的患者中SEP可預測準確率達到了80%［7－9］，我們研究得出SEP分級對重型顱腦外傷意識障礙清醒的預測準確率為78．26%。

綜上所述，SEP是一項操作簡單，臨床實用性強的檢測手段，可客觀、準確地反映腦功能損傷程度和清醒的機會，應在臨床上標準化及廣泛推廣應用，但如何運用SEP更好的預測重度顱腦外傷后患者的預后仍需要不斷的探索與研究。

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