多發性肋骨骨折手術與非手術治療對照研究

鄧軒賡，熊小明，萬 躉，石華剛，宋偲茂，曹萬軍

多發性肋骨骨折臨床較為多見，治療上一直有較多爭議。對嚴重的多發性肋骨骨折如連枷胸目前多數主張手術治療［1］。而對于無嚴重合并癥的多發性肋骨骨折治療則分歧較大。本文就我科收治的多發性肋骨骨折病例的回顧分析做相關探討。

資料與方法

1 病例來源

我科2008年1月～2009年8月按時間順序收治的多發性肋骨骨折病例。為盡可能滿足比較需要，對病例按以下要求篩選:肋骨骨折＞3根;無連枷胸、反常呼吸;無其他需專科處理的重要臟器合并傷;已完成主要治療的病例。

2 治療方式

非手術治療:彈性胸圍外固定，非甾體類抗炎鎮痛藥止痛，局部鎮痛(肋神經阻滯，部分病例持續硬膜外鎮痛)，活血化瘀止痛、接骨續筋類中藥內服外用，預防及處理并發癥。

手術治療:常規側后方斜入路，顯露骨折端后小心剝離骨膜，復位后以普通鈦合金重建鋼板螺釘固定(奧斯曼)，根據肋骨骨折位置顯露固定肋骨2～5根(后支骨折一般不固定)(圖1)。術中如胸膜破裂，常規安置胸腔閉式引流。術后常規抗炎支持及臨時鎮痛治療。

治療方式的選擇由住院醫生提出治療選擇及各自利弊，患者及家屬自行決定治療方式并簽署知情同意書。

圖1 患者男性，40歲。左側肋骨骨折伴氣胸。a．術前X線片示左側第4～10肋骨骨折伴氣胸，骨折斷端移位較明顯;b．術前肋骨骨折(左第6～9肋)位置標記;c．術后X線片示左第6～9肋骨骨折普通鈦合金被鋼板固定

3 調查內容

病歷資料復習調查患者年齡、骨折肋骨數、住院時間、術前等待時間、疼痛程度、住院費用。出院后隨訪方式包括電話和門診，隨訪內容包括目前殘留不適，康復時間，對治療滿意度，重新選擇治療意愿(手術或非手術)。

4 統計方法

采用SPSS 13．0統計軟件統計。患者年齡、骨折肋骨數、住院時間，疼痛持續時間，康復時間、病人滿意度度(10分制)、住院費用采用±s描述，住院費用四舍五入保留小數點后2位，其余項四舍五入保留小數點后1位，統計方法采用兩組間t檢驗。改變治療選擇意愿項采用列聯表分析(Fisher’s Exact Test)。病歷資料復習內容按實際查閱情況統計，隨訪內容按實際隨訪人數統計。P＜0．05具有統計學差異，統計值保留小數點后3位。

結 果

共收入院37例肋骨骨折病例，符合條件的共34例，其中男性20例，女性17例;年齡19～60歲，平均(38．7 ±10．7)歲［95% 可信區間(35．0，42．5)］。致傷原因:道路交通傷20例，高處墜落傷11例，跌傷3例。其中選擇手術治療16例，非手術治療18例。1年后取得至少1次隨訪的手術病例共14 例(87．5%)，平均隨訪時間(14．2 ±1．6)個月;非手術病例13例(72．2%)，平均隨訪時間(14．8±2．0)個月。門診隨訪病例15例。其中手術病例13例，非手術病例2例。電話隨訪病例12例，手術病例1例，非手術病例11例。失訪原因為電話變更(6例)，工作、生活地點變更且與患者本人無法取得直接聯系(1例)。

兩組均未發現骨折不愈合病例。1例患者術側臥位時出現鋼板頂擠不適，但無再手術取出鋼板意愿;1例手術病例訴切口周圍皮膚麻木;1例非手術病例訴陰雨天骨折部不適。隨訪病例中無訴其他不適病例。除了年齡、骨折肋骨數兩組間無明顯統計學差異外，其余比較內容均有顯著性差異，具體情況如表1。手術組平均術前等待時間為(3．6±2．3)天。

表1 手術組與非手術組主要統計項對比

討 論

我科收治多發性肋骨骨折病例大多為交通創傷，其次為高處墜落傷，與文獻報道相似［2］。早前對于多發性肋骨骨折病例大多采用非手術治療，病人普遍反映治療過程中疼痛管理較為困難，疼痛時間較長，因為疼痛，呼吸、日常活動也受到一定限制，以致對治療滿意度不高。鑒于此我科逐步開展肋骨骨折的手術治療。

多發性肋骨骨折是臨床常見疾病，可由胸外科或骨科收治。由于對肋骨骨折的重視程度不同，治療方式尚存在較多爭議。常規的治療方法有胸圍固定，止痛，包括口服非甾體類抗炎鎮痛藥，體表局部鎮痛，硬膜外或椎旁神經阻滯［3］，對大多數單純的、相對穩定的肋骨骨折療效較好。多發性肋骨骨折由于骨折的肋骨相對較多，骨折斷端間穩定性相對較差，上述治療效果相對較差。主要原因可能是胸圍對骨折端固定不可靠，同時體表局部鎮痛效果不理想［4］(部分需要硬膜外鎮痛)。我科病例中非手術病例住院時間達(27．7 ±7．1)天，疼痛時間(18．8 ±6．7)天，脫離工作時間為(51．8 ±16．8)天，較手術病例明顯延長。國外相近調查［5］也顯示非手術治療肋骨骨折疼痛時間較長，而且回歸正常社會生活和工作所需時間多，平均脫離工作或日常活動時間為(70±41)天，單純性肋骨骨折回歸工作時間為平均(51±39)天，伴有胸外損傷平均(91±33)天。因此尋求更好的治療方法是目前臨床需要。

據一項對共405位創傷科、骨科醫師和胸外科的調查顯示:大多數醫師認為肋骨骨折對于選擇性病例是有手術指征的，但多數醫師(66%)認為僅胸壁塌陷或反常呼吸是肋骨骨折的手術指征［1］。綜合其他文獻［6－7］，將連枷胸、胸壁塌陷或缺損，骨折不愈合作為手術適應證已無太多異議。

由于胸圍的束縛固定常常不能有效控制多發肋骨骨折斷端的活動，相當部分多發性肋骨骨折病例，靜息狀態下疼痛尚可承受，但深呼吸或者活動時疼痛明顯加重，尤其伴有咳嗽時常可誘發劇烈疼痛。部分病例為避免疼痛甚至不敢深呼吸，主動咳嗽咯痰，極容易誘發呼吸系統感染的合并癥。在我們的調查中，多發性肋骨骨折病例多為壯年(35．0～42．5歲)，通常為家庭、工作中的頂梁柱，較長時間脫離正常工作、生活所產生的經濟、社會機會等方面的損失也應該是治療考慮的內容。而手術治療可以縮短患者疼痛時間、減少住院時間，盡早恢復正常工作、生活，而且費用在可以接受范圍之內，患者滿意度相對較高，因此我們認為多根肋骨骨折骨折端不穩定，疼痛明顯，常規止痛方法效果欠佳可作為肋骨骨折的手術適應證。

肋骨骨折解剖不復雜，手術視野清楚，復位固定操作簡單，不可控因素較少，安全性較高。在我們的手術病例未發現與手術相關嚴重并發癥，一般情況下術中最可能的合并癥為胸膜破裂，骨膜剝離以及復位固定時稍加小心多可避免。我們術中使用的普通鈦合金重建鋼板(奧斯曼)，相對較厚，對于比較瘦的病人術側臥位時可能出現不適。在我們的資料中有1例出現術側臥位鋼板頂擠不適，體表可觸及鋼板，但變換姿勢則可消除不適，尚無再手術去除內固定意愿。其他術后不良表現尚未發現，這也可能與我們病例數相對較少有關。其他報道［2］尚有低程度靜息痛，咳嗽，胸壁僵硬，呼吸受限等后遺癥。

盡管大體手術效果較好，但臨床尚缺乏肋骨骨折更專業的固定器具，臨床上成熟的器械選擇尚欠缺。近年來專用于肋骨骨折的手術器械臨床報道不少，比如可吸收鋼板螺釘［8－9］、肋骨夾板［10］，InionOTPS［2］等。但均缺乏大樣本的臨床研究。另外關于肋骨骨折尚缺乏隨機前瞻對照試驗研究［1］，缺乏更多循證醫學的依據。

在我們的病歷中，患者住院時間、恢復正常生活、工作時間不僅與病情有關，同時還受患者經濟條件、社會階層(地位)、工作生活方式、費用支付方以及醫院床位周轉等因素影響。我們的病例對照非隨機，可能本身存在較多偏倚，治療方式差異所導致的醫療費用在現階段也是制約部分患者選擇治療方式的一個重要因素(本研究中住院費用兩組盡管統計學差異明顯，但僅2千元左右實際差別不大，這可能與我院非手術傳統治療措施相對較多有關)。另外盡管兩組年齡無統計學差異，但也可看出非手術組患者平均年齡相對要大一些，這也可能與人們對手術的接受程度有關系。有意思的是，接近一半的非手術病例希望當初接受手術治療，而僅個別手術病例愿意接受非手術治療。這從側面反映多發肋骨骨折對現有非手術方式治療滿意度孤高，相反手術治療大多是滿意的。手術的優點我們認為主要是能較快穩定骨折端，緩解疼痛，提高患者生活質量。

盡管缺乏隨機對照臨床研究，病例數也相對較少，結合我們的病例研究結果，我們認為多發肋骨骨折適宜手術治療，從而縮短疼痛時間、減少住院日及盡早恢復正常社會生活，同時手術相對安全，值得進一步研究。

［1］ Mayberry JC，Ham LB，Schipper PH，et al．Surveyed opinion of Americantrauma，orthopedic，and thoracic surgeons onrib and sternal fracture repair［J］．J Trauma，2009，66(3):875－879．

［2］ Campbell N，ConaglenP，MartinK，et al．Surgical stabilization of rib fractures using InionOTPS wraps-techniques and quality of life follow-up［J］．J Trauma，2009，67(3):596 －601．

［3］ Mohta M，Verma P，Saxena AK，et al．Prospective，randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusioninpatients with unilateral multiple fractured ribs-a pilot study［J］．J Trauma，2009，66(4):1096－1101．

［4］ Ingalls NK，HortonZA，Bettendorf M，et al．Randomized，double-blind，placebo-controlled trial using lidocaine patch 5%intraumatic rib fractures［J］．J Am Coll Surg，2010，210(2):205－209．

［5］ Kerr-Valentic MA，Arthur M，Mullins RJ，et al．Rib fracture painand disability:canwe do better［J］．J Trauma，2003，54(6):1058－1063．

［6］ Nirula R，Diaz JJ Jr，Trunkey DD，et al．Rib fracture repair:indications，technical issues，and future directions［J］．World J Surg，2009，33(1):14 －22．

［7］ Mayberry JC，Terhes JT，Ellis TJ，et al．Absorbable plates for rib fracture repair:preliminary experience［J］．J Trauma，2003，55(5):835 －839．

［8］ Marasco S，Cooper J，Pick A，et al．Pilot study of operative fixation of fractured ribs inpatients with flail chest［J］．ANZ J Surg，2009，79(11):804 －808．

［9］ Marasco SF，Sutalo ID，Bui AV．Mode of failure of rib fixationwith absorbable plates:a clinical and numerical modeling study［J］．J Trauma，2010，68(5):1225 － 1233．

［10］ Bottlang M，Helzel I，Long W，et al．Less-invasive stabilization of rib fractures by intramedullary fixation:a biomechanical evaluation［J］．J Trauma，2010，68(5):1218 －1224．