經動脈入路血管內治療142例創傷性頸內動脈海綿竇瘺臨床分析

李志清，梁國標，張海峰，于春泳，林 軍，高 旭，陳 軍，曹 鵬，唐新華，曲 虹，薛洪利

創傷性頸內動脈海綿竇瘺(carotid-cavernous fistula，CCF)是指因外傷造成頸內動脈海綿竇段或其分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通。我院自2000年1月～2008年12月共收治創傷性頸內動脈海綿竇瘺142例，將其治療及隨訪結果報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組142例，男性95例，女性47例;年齡17～62歲，平均35．1歲。所有患者均有外傷史，病史3天～2年;顱內雜音病史1周～7年。搏動性突眼139例，顱內雜音142例，球結膜充血水腫140例，視力進行性下降13例，眼球運動障礙31例。1例表現為顱內雜音伴共濟失調。其中以眼科疾病為首診者43例。

2 影像學檢查

所有患者CT檢查均可見海綿竇增寬，137例CT檢查可見眼上靜脈擴張，1例存在患側大腦中動脈供血區域腦梗死。所有患者均行經股動脈插管全腦血管造影檢查確診，瘺口位于頸內動脈C3～C4段89例，位于C4段53例，其中完全盜流9例。靜脈引流至眼靜脈139例，巖上、下竇引流37例，皮層靜脈引流14例，雙側海綿竇顯影51例。所有患者均經Matas試驗明確前、后交通動脈代償情況，其中完全盜流患者7例代償良好，2例代償欠佳。

3 治療方法

135例局麻下成功行可脫球囊栓塞術，7例于本院及外院行球囊栓塞失敗改為全麻下行Jostent覆膜支架成形術。應用覆膜支架治療患者術前3天給予氯吡格雷75mg/d、拜阿司匹林100mg/d口服，手術當日麻醉后給予氯吡格雷300mg肛納。取右側股動脈Seldinger's法穿刺，置入8F鞘管，經鞘管置入8F導引導管，路徑圖下送達頸內動脈C2水平。采用球囊栓塞患者將可脫球囊連接于Magic球囊導管(法國BALT公司)，透視下送達導引導管頭端后撤除支撐鋼絲，在路徑圖下送達瘺口，當球囊導管出現擺動時，少量充盈球囊，造影明確球囊與瘺口關系，位置滿意后逐漸充盈球囊，當患者顱內雜音消失、造影顯示瘺口閉塞、頸內動脈通暢時輕輕解脫球囊(圖1)。如1枚球囊不能完全閉塞瘺口，取多枚球囊直至瘺口閉塞(圖2)。如瘺口巨大，無法完全閉塞時視代償情況以及頸內動脈虹吸段解剖情況決定是否閉塞患側頸內動脈。采用Jostent支架治療患者在路徑圖下將微導絲跨越瘺口，達病變血管遠端，經微導絲將Jostent覆膜支架交換達瘺口水平，造影證實位置滿意后用壓力泵充盈球囊釋放支架，造影證實瘺口閉塞后撤除球囊(圖3);如瘺口仍有內漏，則增加壓力再次充盈球囊。

圖1 a，b．左側頸內動脈海綿竇瘺正側位造影;c，d．以1枚球囊栓塞后側位及正位造影

圖2 e．頸內動脈海綿竇瘺側位造影;f．1枚球囊栓塞后顯示存在第2個瘺口;g．以2枚球囊栓塞;h．再次造影顯示瘺口完全消失

圖3 i．頸內動脈海綿竇瘺側位造影;j．球囊栓塞顯示造成供血動脈閉塞;k．以覆膜支架治療;l．側位造影顯示瘺口完全消失，供血動脈保留

結 果

135例應用可脫球囊栓塞患者中，101例采用1枚球囊即完全栓塞瘺口，21例采用2枚球囊栓塞瘺口并保留載瘤動脈通暢，3例采用3枚球囊栓塞瘺口，10例采用4枚球囊仍無法完全閉塞瘺口;其中9例代償良好者采用球囊閉塞患者頸內動脈，1例完全盜流、代償不佳并且術前存在患側大腦中動脈供血區域腦梗死患者繼續取球囊閉塞部分瘺口并保留患側頸內動脈血供。7例采用Jostent覆膜支架治療患者均成功放置支架、瘺口消失并且供血動脈通暢。術后141例顱內雜音消失，1例仍有顱內雜音;142例搏動性突眼均消失;142例球結膜充血水腫于術后3～7天完全消退;1例共濟失調患者術后即刻緩解。新發動眼神經麻痹2例、外展神經麻痹1例，均為球囊栓塞患者，出現時間術后2～46小時。所有患者均臨床隨訪，13例視力進行性下降患者有12例視力較前改善，1例視力下降無緩解僅留光感;31例眼球運動障礙患者有28例于1天～2個月恢復，3例未完全緩解。新發眼球運動神經麻痹患者中有2例完全緩解，1例殘留輕度動眼神經麻痹。4例球囊栓塞患者術后復發，復發時間3小時～2周，其中3例為球囊早期泄露，1例為球囊被骨片刺破，均再次行球囊栓塞術治愈。所有覆膜支架治療患者無復發。

討 論

海綿竇是一個復雜的解剖結構［1］，位于蝶鞍兩側，由多間隔的硬腦膜外靜脈間隙即海綿竇靜脈叢組成。海綿竇是體內唯一動脈通過靜脈的結構，頸內動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，由海綿竇內側通過。據統計＞75%的頸內動脈海綿竇瘺為外傷所致，約占顱腦損傷的2．5%。當顱腦損傷顱底骨折時，骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁，即可撕破該段動脈或其分支;有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成頸內動脈海綿竇段直接或間接損傷［2］。Helmke 等［3］認為由于動脈管腔內壓力升高造成血管膨脹破裂是頸內動脈海綿竇瘺的發病原因，這種壓力升高來源于身體的軸向加速或對頸動脈的突然壓迫如頸部突然的過度屈伸。動脈血液經損傷破口流到海綿竇內，造成動靜脈系統間的短路，使竇內壓力增高，竇周圍靜脈逆流或異常擴張，逆流入眼上、下靜脈引起搏動性突眼、顱內雜音、球結膜充血、水腫、眼球運動受限、鼻出血等一系列癥狀。

1985年，Barrow根據供血動脈將CCF分為4種類型［4］:A型，頸內動脈主干與海綿竇直接交通，通常為高流速;B型，供血動脈為頸內動脈供應硬腦膜的分支;C型，供血動脈為頸外動脈供應硬腦膜的分支;D型，供血動脈為頸內動脈與頸外動脈供應硬腦膜的分支。本組病例均為頸內動脈直接與海綿竇溝通，即Barrow分型A型頸內動脈海綿竇瘺，其理想的治療方法是可靠地封閉瘺口并同時保持頸內動脈通暢。1972年Serbinenko首次采用可脫性球囊技術填塞瘺口，目前已經成為頸內動脈海綿竇瘺的首選治療方法［5－6］。

可脫球囊栓塞頸內動脈海綿竇瘺的優點為創傷小、療效好、費用低，可以使約90%的患者治愈并成功保留患側頸內動脈通暢［7］。本組142例患者有135例應用可脫球囊栓塞瘺口并保留載瘤動脈，均獲滿意的療效，與文獻報道類似。本組發生球囊未充盈前早期脫落1例，術后未發生神經功能障礙;4例患者術后出現復發，最短時間3小時，透視下可見海綿竇內球囊已完全消失，僅留其內金屬珠影像，考慮術后患者頭部活動造成骨片刺破球囊所致，再次以球囊栓塞;其余3例分別3～14天復發，透視下見可脫球囊較前體積縮小，也以可脫球囊再次栓塞。我們的經驗是:安裝球囊需小心仔細，對于普通可脫球囊，應在安裝后修剪球囊頸部;術中應注意觀察影像細節變化，一般在進入瘺口前球囊在血流沖擊下會發生擺動，此時應小心調整位置，使球囊一次進入瘺口，避免反復推送球囊導管，使球囊脫落;球囊進入瘺口后先部分充盈球囊，然后經導引導管造影判斷球囊位置，一般在完全充盈球囊前需輕輕將球囊導管回撤至導管變直、球囊靠近頸內動脈破口處，避免球囊充盈后位于擴張的海綿竇內無法完全閉塞瘺口;在充盈球囊時，建議使用高滲造影劑或等滲造影劑在完全閉塞瘺口后解脫前再向球囊內輕輕注入少量(0．02ml)造影劑以免解脫時造影劑滲漏造成復發;術后所有可脫球囊栓塞患者均需制動，以免球囊被骨折片刺破并有利于海綿竇內血栓形成。可脫球囊栓塞頸內動脈海綿竇瘺的復發似乎不能完全避免［8］，值得注意的是，在應用新型可脫金球囊(Balt公司)后尚未發現復發及球囊脫落病例，提示隨著球囊系統的改進可提高頸內動脈海綿竇瘺的治愈率。本組3例出現術后顱神經麻痹，考慮與球囊占位效應有關，不定期隨訪發現癥狀有不同程度減輕，提示球囊對于顱神經的損害是可逆的。

有時因頸動脈破口太小球囊無法進入、海綿竇太小球囊充盈時突入頸內動脈、瘺口過大球囊無法完全閉塞、瘺口附近存在銳利骨折片造成球囊充盈時破裂等因素不適合應用可脫球囊治療［9］，在確認腦底動脈環代償良好的情況下可以閉塞患側頸內動脈［2，7］。但吳中學等［2］報道，77 例閉塞頸內動脈的患者中有1例因出現大面積腦梗死而死亡。因此，對于頸內動脈海綿竇瘺患者，閉塞頸內動脈需慎重，除非反復治療無法成功否則應盡量保留供血動脈通暢。本組17例球囊栓塞未能保留供血動脈患者經詳細了解代償情況并行術前Mata試驗、術中頸內動脈暫時閉塞，16例可耐受。本組9例應用球囊閉塞頸內動脈，1例代償不良患者應用多枚球囊栓塞大部瘺口，其余患者根據頸內動脈虹吸段解剖形態及年齡應用覆膜支架治療，所有患者住院期間均未出現缺血癥狀。

對于難治性頸內動脈海綿竇瘺，可以嘗試經靜脈入路或彈簧圈栓塞治療［2，10－11］，也有作者嘗試應用 Onyx［12］或彈簧圈結合 Onyx［13］栓塞治療，但靜脈入路操作較復雜，后者費用昂貴。目前國內外均有作者嘗試應用覆膜支架治療顱內出血性疾病［14－15］，取得了滿意的隨訪結果。覆膜支架是由兩層裸支架中間夾一層聚四氟乙烯膜制備而成，順應性差，不易通過迂曲的頸內動脈，因此我們將患者頸內動脈虹吸段良好的解剖(血管相對較直、無嚴重迂曲)和不能應用可脫球囊治療作為Jostent覆膜支架治療的主要適應證。本組7例應用Jostent覆膜支架治療，均成功釋放支架，隨訪1年以上無復發病例。術后的缺血事件是覆膜支架治療頸內動脈海綿竇瘺的潛在并發癥，早期主要與生物膜覆蓋血管分支有關。頸動脈巖段和海綿竇段發出的分支主要包括腦膜垂體干、包膜動脈和下外側動脈，一般可以閉塞;眼動脈往往存在與頸外動脈的吻合，如頸內動脈的眼動脈開口覆蓋可通過側枝循環代償供血，一般不會造成視網膜缺血引起臨床癥狀。本組患者瘺口均位于海綿竇段，與眼動脈開口相對較遠，選擇合適角度在路徑圖下仔細調整支架定位，均成功保留眼動脈，術后未出現缺血癥狀。

目前，盡管新的栓塞材料層出不窮，并逐漸顯示出獨特的優勢，可脫球囊仍是頸內動脈海綿竇瘺首選的治療方法。我們應該根據病變和栓塞材料的特點，合理選擇適應證，進一步改進對此類疾病的治療。

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