臨床醫師應用超聲檢查快速評估ICU嚴重創傷患者的研究

張 茂，巴 立，洪玉才，周光居，楊儉新，徐善祥，干建新，徐少文

創傷是當今世界面臨的重大健康問題，特別是嚴重創傷具有高致死率和致殘率，努力提高相應的救治水平至關重要。ICU救治是其中的關鍵環節之一，要求能夠盡早而全面地發現病情變化并及時采取措施。筆者單位從2004年開始，由經過相應培訓的臨床醫師應用超聲檢查對新入住ICU的嚴重創傷患者進行快速評估，取得理想效果，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料

因研究方便需要，非隨機地選擇本院2010年1～6月收治急診重癥監護室(EICU)的部分嚴重創傷患者。入選標準:(1)年齡≥18周歲;(2)損傷嚴重度評分(ISS)≥16。排除標準:(1)入ICU后3天內死亡且未行CT掃描或手術(包括穿刺引流)者;(2)ICU醫師的超聲檢查評估與超聲科的檢查結果不一致且未行CT掃描者或手術(包括穿刺引流)者;(3)胸腹部損傷直接影響到超聲檢查的正常操作(如胸腹壁皮下氣腫、大范圍皮膚軟組織損傷)。最終入選148例，其中男性99例，女性49例;年齡19～86歲，平均(41±17)歲。ISS評分為16～43分，平均(26．5±10．2)分;入 EICu時距受傷時間為4～170小時，平均(22．9±25．8)小時。致傷原因:道路交通傷95例，高處墜落傷27例，重物壓傷12例，個人暴力傷害8例，其他6例。

2 方法

2．1 超聲機和檢查人員:選用日本ALOKA SSD-900(3．5MHz腹部探頭)黑白超聲機和美國SonoSite MicroMax(2-5MHz腹部探頭)彩色超聲機為急診ICU的固定設備，可隨時使用。檢查由3名臨床醫師實施，均接受過規范化的危重癥超聲培訓和擁有超聲上崗證書，并具有6年以上的臨床應用經驗。

2．2 評估方法:患者入住EICU后，臨床醫師在完成規范的體格檢查后進行床旁超聲檢查快速評估。患者取仰臥位，評估內容包括雙側胸腔有無氣胸和積液、有無腹腔積液(肝腎間隙、右結腸旁溝、脾腎間隙、左結腸旁溝及盆腔)和心包積液，如發現游離液體或氣胸［1］即為陽性(見圖1～4)。并同時呼叫超聲科醫師進行床旁常規超聲檢查。臨床醫師超聲檢查評估和常規超聲檢查結果均為陽性者視臨床具體需要選擇進一步做相應CT掃描、穿刺置管引流或直接急診手術探查治療;均為陰性，有可疑陽性癥狀或體征者則行相應CT掃描，否則隨訪3天，如仍無陽性癥狀或體征者則確定為陰性結果;兩種檢查結果不一致時則行相應CT掃描。

3 統計學方法

采用SPSS13．0統計軟件包，臨床醫師超聲評估與常規超聲檢查結果一致性比較采用配對卡方檢驗(McNemar檢驗)，率的比較采用四格表卡方(校正)檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 臨床確診結果及超聲檢查評估、常規超聲檢查結果

經CT檢查、手術(包括穿刺引流)及隨訪后，最終確診148例患者中入EICU時胸腔積液47例，氣胸20例，心包積液7例，腹腔積液28例。其中ICU醫師超聲評估發現胸腔積液45例，氣胸16例，心包積液6例，腹腔積液24例，常規超聲檢查發現胸腔積液46例，心包積液7例，腹腔積液27例，氣胸情況未做常規超聲檢查。最終確診陰性者ICU醫師超聲檢查評估和常規超聲檢查也均為陰性。臨床醫師超聲檢查評估未發現的2例胸腔積液、4例氣胸、1例心包積液、4例腹腔積液以及常規超聲檢查未發現的1例胸腔積液、1例腹腔積液均為少量積液或少量氣胸，臨床無需特殊處理。

2 臨床醫師超聲檢查評估與常規超聲檢查的比較

臨床醫師超聲檢查評估及常規超聲檢查均于床旁完成，前者平均耗時(3．6±1．9)分鐘，顯著短于常規超聲檢查從呼叫到檢查完成的時間(21．4±10．8)分鐘(P＜0．05)。常規超聲檢查發現胸腔積液陽性46例，心包積液陽性7例，腹腔積液陽性27例，其中有1例胸腔積液、1例心包積液、3例腹腔積液在由臨床醫師超聲檢查評估時未被發現;而臨床醫師超聲檢查評估為陽性者，常規超聲檢查也均為陽性(見表1)。比較兩種方法對胸腔積液、心包積液和腹腔積液的檢查結果差異均無統計學意義(均P ＞0．05)。

以臨床確診結果為標準，臨床醫師超聲檢查評估診斷胸腔積液、氣胸、心包積液和腹腔積液以及常規超聲檢查診斷胸腔積液、心包積液和腹腔積液的特異性均為100%，而比較兩種方法在診斷胸腔積液、心包積液和腹腔積液中的敏感性及準確率的差異均無統計學意義(均P＞0．05)，另外臨床醫師超聲檢查評估對氣胸診斷的敏感性及準確率分別為80．0%和97．3%(見表2)。

表1 148例嚴重創傷患者臨床醫師超聲檢查評估和常規超聲檢查結果的比較(例)

表2 148例嚴重創傷患者臨床醫師超聲評估和常規超聲檢查的診斷效能比較(%)

討 論

據世界衛生組織報告2000年全球死于創傷的人數約500萬，占全球死亡總數的9%［2］，同時嚴重創傷也已成為當前國內各家醫院ICU收治的重要病種。然而，由于嚴重創傷患者病情復雜多變、進展快速突然的特點，給ICU醫護人員的工作提出了挑戰，任何的遺漏疏忽都可能造成不可彌補的損失。因此，如何準確、全面、方便快捷地反復進行傷情評估，從而早期及時地發現傷情變化成為ICU內嚴重創傷救治成功的重要前提。

一般而言，嚴重創傷后胸腹腔內臟器損傷不易被早期發現且易發生遲發性損傷，容易出現早期漏診延誤最佳治療時機［3］，嚴重者可能直接威脅患者生命。因此對于嚴重創傷患者胸腹腔傷情的動態評估監測僅依靠觀察癥狀及體征是不夠的，必須借助必要的輔助檢查，如CT及超聲檢查等。其中CT檢查因為準確性高并適用于全身大部分臟器檢查等優點，特別是多排螺旋CT的應用使得掃描時間大大縮短、圖像質量顯著提高，當前在嚴重創傷評估中已得到了廣泛的應用，并能有效地降低嚴重創傷的死亡率［4］。但CT檢查因其無法床邊完成，很大程度上限制了其臨床應用，并且CT檢查的普遍使用也伴隨著大量的輻射，增加了患者罹患腫瘤的危險［5］。而超聲檢查同時具備了能床旁實施、無創無輻射、可方便地進行反復多次檢查等優點，可滿足重復、方便且較為準確評估傷情的臨床需求。但若每次檢查都臨時邀請超聲科醫師會診，則同樣存在諸多不便，無法完全做到隨時、連續的監測評估。顯然，作為用于ICU內嚴重創傷，特別是胸腹腔內臟器損傷反復篩查評估的常規手段，CT及常規超聲檢查均不是最理想的選擇。

胸腹腔內臟器包括心臟損傷早期大多表現為氣胸或胸腔、心包、腹腔積液，如超聲探及上述變化，就為早期發現胸腹腔內臟器損傷提供了線索，以利合理制定進一步的臨床決策。而氣胸［1］及腔內游離積液的超聲影像較為單純簡單，這就為非超聲專科醫師經過快速規范培訓后掌握并用于臨床提供了條件，迄今國外已有多項該方面的嘗試［6－7］，并取得了良好的臨床效果。本院EICU自2004年開始，由經過超聲規范化培訓的臨床醫師應用超聲對嚴重創傷患者傷情進行反復篩查評估，取得了一定的經驗［1，8 －9］。

從本研究中可以發現，經過規范化培訓后的臨床醫師應用超聲檢查對嚴重創傷患者胸腔、心包、腹腔積液的診斷與常規超聲檢查無明顯差異，并且兩者在診斷胸腔、心包、腹腔積液中的敏感性、特異性以及準確率比較均無顯著性差異，均具有較高的敏感性、特異性和準確率，而ICU醫師應用超聲診斷嚴重創傷患者氣胸的敏感性、特異性及準確率也均較高(分別為80%、100%及97．3%)。其中臨床醫師應用超聲檢查評估過程中未被發現的2例胸腔積液、4例氣胸、1例心包積液、4例腹腔積液最終均確診為少量積液或少量氣胸，無需給予特殊臨床處理。由此可見，臨床醫師在經過適當的相應培訓后，完全可以勝任這項工作。與超聲科醫生完成的常規超聲檢查相比，由臨床醫師完成超聲評估不僅可以顯著縮短檢查所需的時間，而且可以根據需要隨時反復的進行評估，更有利的是，可以便于臨床醫師綜合患者的臨床實際情況作出更為準確地判斷。當然，臨床醫師及其他非超聲專科醫務人員利用超聲進行病情的檢查評估在國內目前還面臨著一些困難，如醫生培訓、資質以及操作規范等。

綜上所述，由經過適當培訓的臨床醫師利用超聲對ICU內的嚴重創傷患者進行胸腹腔和心包的快速評估，具有較高的準確性和便利性，值得推廣應用。

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