脛骨下段粉碎性骨折手術治療的選擇與探討

段文江，吳 宇，高蘇寧，趙紅軍

脛骨下段粉碎性骨折是一種常見的骨折，隨著交通業和建筑業的發展，其發病率逐年提高。傳統的切開復位、解剖鋼板固定、有限內固定結合外固定支架以及近年來出現的微創下用脛骨鎖定加壓鋼板(locking compressionplate，LCP)固定是治療高能量脛骨遠端骨折的常用方法［1－2］。筆者回顧性分析我院2006年2月～2010年9月治療的211例脛骨下段粉碎性骨折臨床資料，分別采用上述三種固定方法治療，比較其臨床療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組211例脛骨下段粉碎性骨折患者，其中男性136例，女性75例;年齡17～77歲，平均32．3歲。致傷原因:道路交通傷101例，墜落傷32例，壓砸傷31例，摔傷47例。按照Gustilo對骨折損傷進行分級:Ⅰ型66例，Ⅱ型122例，Ⅲ型23例。術前予跟骨牽引、制動、患肢抬高、脫水消腫等處理。受傷至手術時間0～10天，平均5天。

2 手術方法

2．1 解剖鋼板 解剖鋼板組79例，做脛前彎向內踝的切口，顯露脛骨遠端及關節面骨折，直視下復位主要骨折塊，并予克氏針臨時固定，骨缺損較多者Ⅰ期以自體髂骨充填。最后選用解剖鋼板預彎后帖附于脛骨下段，依次螺釘固定牢固。皮膚張力較高者放置負壓引流。

2．2 有限內固定+外固定支架 有限內固定+外固定支架固定組46例，閉合性骨折全部利用切口直視下復位，開放性骨折在徹底清創后，利用原創口或適當延長原創口或另開切口復位，盡量不剝離骨膜。將碎骨塊用1～2枚拉力螺釘固定于骨折一端，將復雜性骨折變為簡單骨折［3］，對粉碎性、斜形、多段骨折有選擇地采用(鋼絲、螺釘、克氏針或絲線)有限內固定，術中盡可能解剖復位，最后選用長短適合的多功能外固定支架，加壓外固定，支架安裝完備后反復屈伸上、下關節，縱向叩擊檢查骨折端穩定性，滿意后縫合傷口。切口常規放置橡皮條引流24～48小時。

2．3 LCP LCP組86例，術中給予手法或牽引器牽引功能復位，難以復位者給予有限切開;采用經皮微創接骨板固定術(MIPPO)［4］將鎖定鋼板放置在脛骨前內側(或外側緣)，骨折端兩頭各3～4枚螺釘即可，骨折區不穩定者可輔助螺釘、克氏針增強固定。透視確認骨折復位及內固定位置滿意后關閉切口，皮膚張力較高者放置負壓引流。

3 術后處理

三組均予消腫、止血、止痛及必要的抗感染，術后抬高患肢，有引流管者48小時拔出引流。解剖鋼板組麻醉清醒后即可活動足趾、膝關節，術后2周踝關節石膏固定制動。術后2～4周內每天取下石膏托被動性踝關節屈伸運動數次。一般于術后4周骨折初步愈合，去除石膏托開始部分負重下的行走鍛煉，一般術后12～16周過渡到完全負重。有限內固定+外固定支架組及LCP組麻醉清醒后即可活動踝、膝關節，3天后逐步加大鍛煉幅度，踝關節背伸屈曲功能鍛煉防止關節僵硬。1～2周后扶雙拐部分負重，4周后負重體重的1/3～1/2扶拐行走。X線片有明顯連續骨痂后開始完全負重行走。

4 踝關節恢復判斷標準

所有患者定期門診隨訪，判斷療效，于術后1周，3、6個月、1年及取內固定前攝片，觀察骨痂生長及骨折愈合情況。用Mazur標準［4］評定踝關節功能，優:＞92分，踝關節無腫痛，正常步態，活動自如;良:87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4;可:65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用止痛劑。

結 果

1 延遲愈合及骨不連發生率

三種固定方法術后延遲愈合及骨不連的發生率比較見表1，有限內固定+外固定支架與LCP的固定效果好于解剖鋼板固定，LCP固定效果好于有限內固定+外固定支架固定。

表1 三種固定方法術后延遲愈合及骨不連發生率(n，%)

2 踝關節恢復情況

三種固定方法對脛骨下段粉碎性骨折進行固定后踝關節的恢復情況見表2。解剖鋼板組有9例恢復不良，影響正常生活，踝關節恢復優良率為88．6%;有限內固定+外固定支架組3例踝關節的恢復差，優良率為93．5%;LCP組踝關節全部恢復正常，無影響正常生活的病例發生，恢復優良率均為100%。

表2 三種固定方法固定后踝關節恢復情況

3 手術后并發癥

三種固定方法手術后早期并發癥包括傷口裂開、皮膚壞死、淺表或深部感染等，晚期并發癥包括畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、創傷性關節炎等［5－6］，其并發癥發生率見表 3。

表3 三種固定方法手術后并發癥發生率

討 論

脛骨下段骨折多是交通事故和工傷所致的高能量損傷，由于其位置較低，常累積到踝骨。同時由于該部位組織覆蓋面小，在血管受到破壞后容易引起骨折端供血不足，直接導致骨折不能愈合或者延遲愈合［1］。治療上比較困難，要兼顧到骨折的復位固定，處理小腿軟組織以預防感染和壞死，關節功能及小腿負重鍛煉。

1 解剖鋼板治療脛骨下段骨折的優缺點

傳統的切開復位、解剖鋼板固定脛骨遠端骨折的優點是:一方面可以充分暴露骨折，尤其明顯移位、塌陷的關節面骨折，可直視下將其解剖復位，骨缺損處也可得到充分植骨;另一方面放置鋼板后，通過螺釘對鋼板進行加壓得到堅強固定，其穩定性由骨-鋼板界面間的摩擦力來提供。缺點是由于高能量脛骨下段骨折常合并此處軟組織重度損傷，廣泛的切開暴露加重了創傷，易形成血腫。嚴重的軟組織損傷也易造成軟組織壞死、傷口裂開、內固定外露等并發癥序貫出現，本組有2例出現鋼板外露。常規切開復位鋼板固定技術與經皮穿鋼板技術相比，明顯影響骨周圍血管對骨的血液供應，使得局部骨膜和髓腔內血運減少［7－8］，甚至使部分骨折塊成為死骨，從而降低骨愈合能力，增加骨不連及感染的機會。另外，普通解剖鋼板術后需石膏托固定一段時間，難以早期行功能鍛煉，容易發生關節黏連，并發關節僵硬的概率較高。

2 有限內固定+外固定架治療脛骨下段骨折的優缺點

優點:(1)切開或在原開放傷口內復位，盡量不剝離骨膜，軟組織損傷小，有選擇地采用有限內固定，有效地將骨折解剖復位，促進骨折愈合。(2)結合固定是骨科微創術式的一種重要形式，任何一種固定方法皆有不足之處，兩種以上創傷較小的簡單固定結合使用，相互取長補短，更易于達到固定平衡。有限手術內固定結合外固定支架固定可靠，發揮了內外固定互補協同作用，有利于開放性傷口的處理，同時提高了骨折固定后的穩定性，病人可早期下床活動進行功能鍛煉，防止關節僵直。(3)采用有限內固定結合外固定架固定，對骨折部位的血供不會造成影響，有利于骨折愈合和開放軟組織的Ⅰ期修復，能有效預防和控制感染。(4)縮短住院時間，手術設備簡便，手術簡單易于操作，骨折愈合后在門診即可拆除外固定架，局麻下取內固定物，減少病人痛苦及經濟負擔，病人易于接受。缺點:針孔感染［9］和固定針松動是單側外固定架治療脛骨骨折的常見并發癥。術后常規應用抗生素，加強護理，及時更換敷料，每日定時用乙醇消毒針尾，對發生針孔感染者給予抗生素后即好轉。

3 LCP治療脛骨下段骨折的優缺點

LCP被譽為置于體內的外固定架，設計的特異性使其可以選用少量的螺釘達到最大水平的固定性，從而為BO理念的實現奠基了基礎，MIPPO微創技術可以最大限度的保護骨折斷端血運，利于骨折早期愈合。鋼板微創皮下插入減少了對軟組織和血運的破壞。Leung等［10］發現，皮下置入鋼板內固定不會對骨骼的動脈穿支和營養血管產生危害，骨膜和骨髓有良好的血流灌注，由于LCP釘板類似于內置的外固定支架，使其允許在接骨板和骨骼間存在一定空隙，減少對骨膜的壓迫和血供的破壞，與傳統治療方法相比骨折愈合率更高。

充足的血供和合理的固定是骨折愈合的必要條件，固定是治療骨折的核心，不同的固定方式直接影響骨折的愈合。通過對三組資料的比較，有限內固定+外固定架及LCP均可有效的達到BO治療效果:既達到堅強內固定，又能很好保留局部血運;而LCP具有手術創傷小、固定更可靠、骨折愈合及踝關節功能恢復快的優點，是一種有效的內固定治療方法，但是任何內固定均有其適應證，需正確選擇。

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