空心拉力螺釘與重建鋼板治療恥骨聯合分離的療效比較

唐廣滿，水小龍，戴志兵，郭曉山，陳 華，孔建中

隨著社會經濟的高速發展，道路交通傷、高處墜落傷及各種其他高能量損傷的發生顯著增多，導致恥骨聯合分離及合并損傷的患者也越來越多。恥骨聯合分離是常見的骨盆前環損傷，大部分屬于不穩定骨折，復位固定較為困難，治療的目的在于恢復恥骨聯合的生理間隙，維護骨盆環的穩定性和完整性。傳統治療有骨牽引、骨盆懸吊、石膏固定，近年來對于較嚴重的恥骨聯合分離，多采用骨盆外固定支架、重建鋼板及空心拉力螺釘等治療。但是由于骨盆外固定支架存在易松動，釘道易感染等缺點，因此，重建鋼板和空心拉力螺釘在臨床中較為廣泛應用。我院2004年1月～2008年10月，應用經皮空心拉力螺釘和重建鋼板內固定治療恥骨聯合分離57例，取得滿意效果，現對其進行回顧性分析，報道如下。

臨床資料

1 納入標準

年齡20～60歲;無高血壓、糖尿病等影響愈合的基礎疾病;骨折類型參照Tile及Young-Burgess分類;手術時機在受傷后2～11天，平均4天內手術;均由2位高資歷主任醫師無選擇性操作。

2 一般資料

本組57例，男性42例，女性15例;年齡23～57歲。合并骶髂關節脫位21例，其中左側12例，右側9例;合并恥骨支骨折17例，左側8例，右側9例;合并左股骨干骨折5例;產傷5例;無合并損傷11例。經皮空心拉力螺釘組(A組):39例，男性28例，女性11例;重建鋼板組(B組):18例，男性14，女性4例。參照Tile及 Young-Burgess分類，A組:Ⅰ型14例，Ⅱ型21例，Ⅲ型4例;B組:Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。

3 手術治療

腰麻復合硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，常規消毒手術野鋪巾。若患者合并骶髂關節分離、恥骨支骨折等骨盆環骨折，先進行復位固定，再進行恥骨聯合的復位固定。

3．1 A組39例采用經皮空心拉力螺釘內固定治療(圖1)

在患者恥骨結節外緣2cm處分別作2cm切口，鈍性分離至恥骨結節，使用Stryker骨盆復位器經閉孔內壁夾持并復位恥骨聯合，復位滿意后，使用Stryker直徑3．0mm導針從右側恥骨結節向左側方向旋入導針至左側閉孔內上壁交界處，測深后選用合適的Stryker空心拉力螺釘，沿導針旋入并固定，拔出導針。C型臂X線機透視復位滿意后依次縫合創口。

圖1 患者男性，47歲。車禍致恥骨聯合分離，行空心拉力螺釘內固定治療

3．2 B組18例采用重建鋼板內固定治療(圖2)

在患者恥骨聯合前方正中點為中心作橫切口長8cm，切開皮膚、皮下鈍性分離，暴露恥骨聯合前下方及上緣，術中檢查恥骨聯合處軟骨面有無骨折，清除血凝塊及脫落的軟骨碎片后，用巾鉗或復位器復位恥骨聯合，恥骨聯合前下方使用Stryker 5孔鋼板4枚螺釘固定。C型臂X線機透視復位滿意后依次縫合創口。

圖2 患者男性，51歲。重物砸傷致恥骨聯合分離，行重建鋼板內固定治療

3．3 術后治療 術后早期預防性應用抗生素及抗血栓藥物，早期床上活動，避免發生感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發癥。解剖復位后軟骨的愈合同樣遵循骨折愈合的病理生理規律，加之斷裂韌帶的復位漸漸修復愈合，恥骨聯合分離完全愈合時間為10～12周，囑病人早期只能無負重活動。

4 隨訪方法

患者術前、術中常規拍片檢查，術后每月復查1次。每次記錄患者癥狀、體征，骨折愈合情況，有無并發癥。內固定拆除后繼續隨訪，觀察骨盆有無疼痛，負重情況及有無病情復發。

5 統計學方法

應用SPSS 16．0統計學軟件比較兩組病例在一般資料、手術時間、術后疼痛程度、并發癥發生率、術后骨盆穩定程度及骨折復發率方面的差異。根據資料數據采用t檢驗或χ2檢驗(或Fisher確切概率法)，P＜0．05認為有統計學意義。

結 果

空心拉力螺釘組有4例失訪，其余53例均得到隨訪，時間6～32個月，平均23．4個月。

空心拉力螺釘組與重建鋼板組術前病人資料在性別、年齡、骨折類型和受傷機制等方面比較均無統計學差異(P＞0．05)，條件均衡，具有可比性(表1)。

空心拉力螺釘組手術時間明顯縮短、出血量顯著減少，明顯優于重建鋼板組(P＜0．05)(表2)。

兩組在切口感染，皮膚延遲愈合，皮膚壞死，內固定反應，下肢靜脈血栓等并發癥方面比較均無顯著性差異(P＞0．05)(表3)

空心拉力螺釘組術后6個月時，螺釘脫出1例，造成恥骨聯合再次分離，需進行二次手術。其余病例按Matte評定均達到優、良，優良率98．2%。兩組病例骨盆穩定性無統計學差異(P＞0．05)(表2，表4)。

表1 空心拉力螺釘組與重建鋼板組術前病人一般資料的比較

表2 空心拉力螺釘組與重建鋼板組手術時間、出血量、骨盆擠壓與分離試驗(±s)

表2 空心拉力螺釘組與重建鋼板組手術時間、出血量、骨盆擠壓與分離試驗(±s)

分組 手術時間(min)出血量(ml)骨盆擠壓與分離試驗陰性 陽性A 24．2 ±9．2 13．7 ±22．6 36 3 B 71．2 ±19．2 212．5 ±95．6 17 1統計值 －9．887 －8．706 0．000 P值0．000 0．000 1．000

表3 空心拉力螺釘組與重建鋼板組術后并發癥比較

表4 拉力螺釘組與重建鋼板組術后不同時間Matte評定情況

討 論

骨盆骨折約占全身骨折總例數的3% ～8%，死亡率高達10%以上，致殘率達4% ～18%［1］，骨盆骨折中前環損傷較常見，合并恥骨聯合分離的損傷可達骨盆骨折的24%［2］。

恥骨聯合是由2塊纖維軟骨間盤組成，2個間盤之間有一恥骨聯合腔，周圍均由韌帶加強。正常人兩恥骨之間距離平均為5mm，屬于微動關節。恥骨聯合間盤及周圍韌帶損傷時，恥骨發生上下錯移或分離，將發生局部疼痛、行走困難等不適。恥骨聯合分離診斷標準:(1)局部明顯的疼痛;(2)恥骨聯合處觸痛明顯，間隙增寬;(3)骨盆擠壓分離試驗陽性;(4)骨盆X線片提示恥骨聯合寬度＞10mm。恥骨聯合在維持骨盆環各不同組件的整體性方面有重要作用［3］，單純的恥骨聯合分離是一種穩定型損傷，但大多數病例常合并恥骨支骨折、骶髂關節脫位。因此常需同時給予治療。

對于恥骨聯合分離的患者，AO學派認為，恥骨聯合位移＜25mm時，骶骼前韌帶和骶棘韌帶完整，骨盆環穩定，可行保守治療。若恥骨聯合分離＞25mm時，常伴有骶骼前韌帶和骶棘韌帶斷裂，可行手術治療［4］。有學者認為恥骨聯合分離＞10mm時，應該手術治療［5］。我們認為，不能僅根據恥骨聯合分離寬帶決定是否手術，只要恥骨聯合分離診斷明確，手法復位失敗，患者不能耐受或難以接受非手術治療，均可以考慮手術。

目前臨床上治療恥骨聯合有多種方法，鋼絲張力帶雖然可以明顯減輕恥骨聯合分離，但是其提供的生物力學穩定性不如鋼板［6］或螺釘治療方法。由于恥骨聯合處為松質骨，骨質較軟弱，局部應力較大，鋼絲張力帶易產生剪切應力，使恥骨聯合處發生再骨折，或者鋼絲張力帶斷裂，因此這種治療方法近年來逐漸被替代。外固定支架所提供的生物力學強度被認為是最差的，它所提供的生物力學穩定性只有完整骨盆的10%［7］，此外其較高的釘道感染率和頻繁的骶髂關節活動，致使臨床應用不多，但因其可以迅速恢復骨盆穩定性，縮小骨盆容量，控制出血量，防止失血性休克的發生，常被用于急救復蘇。

目前，治療骨盆前環骨折(包括恥骨聯合分離)的主要方法是空心拉力螺釘及重建鋼板內固定。

1 重建鋼板治療

利用鋼板治療恥骨聯合分離來維持骨盆穩定性最早于1973年被Sharp等［8］提出。有學者［9］認為2孔鋼板固定恥骨聯合是比較好的選擇，因其骨盆穩定程度達到完整骨盆的60%，而且對周圍組織的損傷較小。有報道14例病人應用雙孔動力加壓鋼板及6．5mm螺絲釘直接固定于恥骨體上，結果良好。研究發現［10］4或6孔鋼板可以提供更高強度的骨盆穩定性，促進其愈合。此外還具有:(1)塑型方便，使其達到最佳吻合，固定穩定;(2)采用恥骨聯合正中切口，皮膚愈合后瘢痕不明顯。鋼板置于恥骨聯合上方，術后經皮不易捫及，無不適感;(3)鋼絲易斷裂，或產生切割作用，普通鋼板不易折彎，而重建鋼板柔韌性好，有一定的彈性應力，不易斷釘等。近年來，較傾向于選擇4或6孔重建鋼板治療恥骨聯合分離。應用重建鋼板治療過程中應注意一些問題:(1)組織剝離過程中應避免損傷腹股溝的血管、神經，需仔細分離精索(女性為子宮圓韌帶)，并用鹽水紗布提起加以保護［11－12］;(2)無組織的挫傷及嵌頓;(3)骨膜剝離時要注意保護恥骨聯合后的膀胱及側方的閉孔動脈，尤其需注意閉孔動脈在跨越恥骨水平支與恥骨聯合處與腹壁下動脈的連接的變異;(4)鋼板內固定治療需要擴大剝離面積，以便足夠空間容納鋼板及方便螺釘的釘入;(5)對于肥胖的病人，常會損傷腹股溝管及附近的神經，那樣會在損傷區引起運動相關的尖銳疼痛;(6)術后引流管放置與否，解剖上有恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)易形成死腔，需徹底止血，逐層緊密縫合［13］;(7)下腹壁脂肪較多，容易導致脂肪液化，再加上創口靠近會陰部，所以要特別注意傷口的護理，防止感染和不愈合的發生。最近還有一些問題也逐漸引起人們的關注，鋼板里面的Co、Ni元素會引起嚴重的致敏性，鈦合金中的AI、V元素也對人體有一定的危害［14］。

2 經皮空心螺釘治療

近年來，單純應用空心拉力螺釘治療恥骨聯合分離，逐漸被大部分醫生所青睞。因其具有除了與重建鋼板相同的生物力學強度外，還具有損傷小、出血少、住院時間短、費用低、并發癥發生率低、內固定相對簡單、取出容易等優點。但是因其不在直視下操作，具有一定的盲目性，存在一定的危險性(可能損傷閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經束;外靜脈緊貼骨壁，是最危險的結構)。操作時必須結合C型臂X線機或CT透視，手指觸摸骨盆環解剖以選擇正確進針點和方向。經皮螺釘固定不適合于腹壁感染或膀胱損傷的患者，開放性的恥骨聯合損傷也是一個相對禁忌證［11］，因此開展經皮空心螺釘治療恥骨聯合分離需嚴格掌握其適應證。本組除了1例(2．6%)出現螺釘松動脫出，導致恥骨聯合分離，重新手術固定外，無其他并發癥，全部愈合。空心拉力螺釘固定屬于髓內固定，能有效控制移位，同時不損傷軟組織，有利于愈合。余可和等［15］對空心拉力螺釘與鋼板固定治療恥骨聯合分離進行生物力學分析后得出，兩種固定方法都可以提供骨盆足夠穩定性。郭曉山和池永龍［16］也提出單純拉力螺釘對骨盆骨折有穩定的固定作用。所有患者遠期骨盆擠壓實驗陰性，可以完全負重行走，無疼痛不適感。由于空心拉力螺釘可以提供足夠骨盆穩定性，可以促進早期愈合。經皮螺釘固定是最近幾年才得以廣泛開展，因此沒有相應的手術器械與之相配套，并且其療效缺乏臨床病例的統計學分析，所以需要醫師針對病情，合理應用。

經皮空心拉力螺釘較切開重建鋼板治療恥骨聯合分離具有手術創傷小，時間明顯縮短，出血量少，術后疼痛程度低等優點;而在并發癥及骨盆穩定性方面兩者并無顯著差異。同時，空心拉力螺釘和重建鋼板治療恥骨聯合分離，各有利弊。應用何種治療方法，術前必須根據病人的總體情況充分考慮，以選擇最佳方式。

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