楊魯民，陳 巖，尹志伊，周海艦

由于膈肌運(yùn)動(dòng)的自然特征和合并損傷的多樣性，創(chuàng)傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia，TDH)在臨床診斷和高死亡率等方面多年來一直具有較強(qiáng)的挑戰(zhàn)性［1］。我們回顧了本院32例TDH的情況，并對這些病例的診斷和治療過程重新進(jìn)行評估分析，這將有助于臨床醫(yī)師在工作實(shí)踐中盡可能地避免失誤。

臨床資料

1 一般資料

我院1990年1月～2011年1月收治32例TDH病人，男性24例，女性8例;年齡16～89，平均(34．8±13．6)歲。多臟器同時(shí)疝入者6例，均為鈍性傷，因道路交通傷1例最嚴(yán)重者單側(cè)同時(shí)疝入胃、脾、結(jié)腸、小腸和大網(wǎng)膜。Grimes［2］提出按發(fā)病時(shí)間分為3期:傷后14天內(nèi)為急性期;14天后未發(fā)現(xiàn)膈疝且病人存活，進(jìn)入間隔期，此期時(shí)限不定;直至出現(xiàn)阻塞或絞窄即為梗阻期。32例TDH病人急性期19 例(59．4%)，間隔期5 例(15．6%)，梗阻期8例(25．0%)。分期、損傷類型、疝入部位和疝入臟器情況見表1。

表1 32例創(chuàng)傷性膈疝病人分期診斷情況

2 診斷方法

外傷史、呼吸道或(和)消化道癥狀和體征有重要的診斷意義。本組所有病人均行胸、腹部CT或(和)X線平片檢查，其中依據(jù)胸部CT已明確診斷或初步診斷者27例。5例行胸、腹部B超檢查，4例行全消化道鋇劑造影。術(shù)前已明確診斷且手術(shù)證實(shí)16例，術(shù)前已懷疑經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)9例。術(shù)前誤診而術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例，術(shù)前已確診而未手術(shù)2例，術(shù)前懷疑經(jīng)尸解證實(shí)1例。

3 治療方法

32例手術(shù)治療29例，其中經(jīng)左胸16例(55．2%)，經(jīng)右胸3例(10．3%)，經(jīng)雙側(cè)1例(3.4%)，經(jīng)腹4例(13．8%)，胸腹分別路徑3例(10.3%);胸腹聯(lián)合切口2例(6．9%)。所有的膈肌缺損用7號絲線或1-0可吸收線間斷縫合修復(fù)。

結(jié) 果

32例病人手術(shù)治療29例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例(13．8%)，其中傷口感染 2 例(6．9%)，肺不張 1例(3．4%)，肺炎1 例(3．4%)。

3例未手術(shù)病人分別為1例急性期嚴(yán)重腦、胸、腹及四肢復(fù)合傷合并重度出血性休克病人，1例急性期腦、胸、腹復(fù)合傷行脾切除術(shù)后病人，1例間隔期89歲女性慢性阻塞性肺部疾病(COPD)病人。

康復(fù)27例，未治2例，死亡3例，1例死于嚴(yán)重腦、胸、腹及四肢多發(fā)傷合并重度失血性休克，1例死于車禍傷合并多臟器損傷和腦挫裂傷術(shù)后，1例死于多處刀刺傷術(shù)中失血性休克。

討 論

1 病因與解剖特征

創(chuàng)傷性膈疝主要由胸腹部鈍性和(或)穿透性損傷造成已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，當(dāng)胸腹部受到鈍性不均衡外力擠壓時(shí)，膈肌變形產(chǎn)生剪應(yīng)力，加上腹腔內(nèi)臟器對膈肌的沖擊及胸腹腔壓力差驟升超過膈肌的承受力而造成膈肌破裂［3］，臟器穿過裂口即形成膈疝。文獻(xiàn)記錄鈍性傷時(shí)左側(cè)TDH發(fā)生率占70%～85%，右側(cè)約為 15% ～24%，雙側(cè)約為 1% ～8%［3－5］。我院曾統(tǒng)計(jì)42例創(chuàng)傷性膈肌破裂，其中左側(cè)為 73．8%、右側(cè)為 21．4%、雙側(cè)為 4．8%［6］。肝臟位于右側(cè)膈肌下起到緩沖作用被認(rèn)為是鈍性傷右側(cè)TDH發(fā)生率較低的主要原因［2－4］，但少見的右側(cè)TDH因需要更大的沖擊力，所以往往造成更大的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，后果更嚴(yán)重［1，7］。鈍性傷引起的膈肌裂口通常較大，本組裂口最大者達(dá)20cm。發(fā)生TDH幾乎不可避免，疝內(nèi)容物也呈多樣化。

隨著汽車數(shù)量的猛增和建筑行業(yè)的發(fā)展，交通和墜落事故已成為外傷的主要原因，本組29例手術(shù)病人中道路交通傷和墜落傷占20例(69．0%)，這與目前文獻(xiàn)報(bào)道一致［3－5］。

穿透性損傷主要為刀刺傷，可能因肋骨阻擋，造成的膈肌破裂常＜2cm，不易形成疝，且常見于膈肌周邊，本組所見該型疝術(shù)前放射學(xué)檢查多無顯示，常在血胸探查中發(fā)現(xiàn)，疝入組織多為大網(wǎng)膜，實(shí)際起到了自我修復(fù)作用。由此判斷，臨床胸部刀刺傷病人中極可能存在TDH漏診。理論上穿透性TDH應(yīng)雙側(cè)均等，但臨床所見仍以左側(cè)為多，本組6例穿透性TDH中4例發(fā)生在左側(cè)，這可能與常人多以右手持械而易傷及對方左胸腹有關(guān)。

本組男性明顯高于女性(24∶8)，尤其5例刀刺傷均為男性，顯然這與兩性通常的行為方式不同密切相關(guān)。

本組中有3例醫(yī)源性膈疝，均為手術(shù)創(chuàng)傷所致，與膈肌縫合相關(guān)。2例為食管癌切除胃代食管吻合術(shù)后，分別于5天和13個(gè)月時(shí)，因用力咳痰和打噴嚏出現(xiàn)上腹痛，并繼發(fā)喘憋和嘔吐等癥狀，胸部X線片和CT均示胸腔內(nèi)異常占位，剖胸探查證實(shí)為膈肌縫合口撕裂，空腸和大網(wǎng)膜疝入且合并不全梗阻和絞窄。另1例為食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后1年，因進(jìn)食后嘔吐伴胸痛行胸部CT復(fù)查，顯示為胸腔胃，再次手術(shù)證實(shí)原膈肌縫合口完全哆開，大部分胃及大網(wǎng)膜疝入。

2 診斷

2．1 急性期:TDH的臨床表現(xiàn)取決于膈肌裂口的大小、疝入胸腔的速度及疝內(nèi)容物的狀況。鈍性傷TDH由于裂口較大，腹腔臟器易疝入而顯現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可同時(shí)出現(xiàn)消化和呼吸系統(tǒng)綜合征，放射學(xué)檢查也多有特征性顯示。穿透性TDH裂口多較小，臨床和X線表現(xiàn)均不明顯。本組所有急性期病例都作出了正確的診斷，包括2例外院誤診誤治轉(zhuǎn)入的病例。重要的原因是無論鈍性傷或穿刺傷，即使放射學(xué)檢查尚未支持，在此期間均維持高度警覺，綜合評價(jià)不能排除TDH疑慮時(shí)，盡快手術(shù)探查。

2．2 間隔期:在此階段，病人多無明顯表現(xiàn)。如果膈肌裂口被大網(wǎng)膜或肝臟封閉，則可能無癥狀;如果胃腸疝入，則可表現(xiàn)為腹部不適、打嗝、嘔吐以及胸痛、氣短等非特異性癥狀。因?yàn)門DH多合并其它創(chuàng)傷，易被誤診為胃腸功能不良、肺炎、肺不張、膿胸甚至腫瘤等。本組5例中4例曾誤診，最長者達(dá)30年。胸部CT是最常依賴的診斷依據(jù)，消化道鋇劑造影也有助于證明胃腸的疝入。

2．3 梗阻期:出現(xiàn)消化道梗阻表現(xiàn)和突然加重的的呼吸障礙是本期的特征，通常表現(xiàn)為腹痛伴有嘔吐、呼吸急促甚至休克，如不及時(shí)處理有可能很快死亡。胸部CT多可顯示病灶，鋇餐造影可提供確切的圖像資料。

我們體會(huì):當(dāng)創(chuàng)傷發(fā)生在近期、破裂出現(xiàn)在左側(cè)并伴有空腔臟器的疝入時(shí)，因可同時(shí)出現(xiàn)消化和呼吸系統(tǒng)綜合征，放射學(xué)檢查也多有特征性顯示，TDH比較容易確診。而誤診常見于創(chuàng)傷時(shí)間久、膈肌裂孔已被大網(wǎng)膜或肝臟封閉的間隔期，此時(shí)病人常無明顯特異性癥狀，這種情況下高度懷疑和全面的診查措施非常重要［1，8］。梗阻期因出現(xiàn)消化道梗阻表現(xiàn)和突然加重的呼吸障礙，?？裳杆僮鞒鲈\斷。

本組27例(84．0%)通過胸部CT明確診斷或初步診斷。循證依據(jù)證明放射學(xué)檢查尤其CT是診斷TDH的主要手段［9］，它可以顯示膈肌局部缺陷和疝入臟器的形態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］CT對左側(cè)損傷為100%特異性和88%的準(zhǔn)確率，右側(cè)為70%的準(zhǔn)確率。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)的TDH多為無明顯表現(xiàn)的大網(wǎng)膜疝入。

3 治療

急性期和梗阻期TDH診斷一旦明確，應(yīng)該立即手術(shù)治療，因?yàn)槿魏窝诱`都可能導(dǎo)致疝入的腹腔臟器發(fā)生絞窄、梗阻和穿孔，增加死亡率［5－6，8］。本組2例未手術(shù)者均為無癥狀病人，1例為89歲COPD女性，X線片示左胸異常陰影，CT證實(shí)部分胃疝入左胸，追詢病史，30年前曾有外傷史，因年邁體弱而拒絕手術(shù)。另1例為21歲男性道路交通傷病人，因脾破裂行脾切除術(shù)，3天后CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)左胸腔內(nèi)空腔臟器疑為結(jié)腸疝入，查體左胸至左腋下可聞及腸鳴音，因合并腦挫裂傷、胸椎骨折且無明顯消化道和呼吸道癥狀，家屬拒絕開胸手術(shù)，觀察15天出院。

手術(shù)方法可以選擇開胸、剖腹或必要時(shí)同時(shí)進(jìn)行。有學(xué)者［10］建議急性期TDH應(yīng)采用剖腹手術(shù)，因其便于探查可能伴隨的受創(chuàng)腹腔臟器。遲發(fā)性TDH應(yīng)通過胸部入徑，因?yàn)橐子诜蛛x胸部黏連，但目前尚缺少循證依據(jù)。本組急性期病人大多數(shù)經(jīng)胸完成，只有當(dāng)術(shù)前明確診斷或高度懷疑腹腔臟器損傷時(shí)，才先行剖腹手術(shù)。本組間隔期和梗阻期的病例全部經(jīng)胸手術(shù)。雖然電視胸腔鏡輔助手術(shù)(VATS)被建議用以確認(rèn)和治療 TDH［11－12］，但本組病人未實(shí)施VATS。

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