后牙縱折綜合治療40例體會

牙隱裂、牙折裂是臨床上常見的非齲性牙體疾病。牙縱折是一種較為嚴(yán)重的牙折裂類型，對該型患牙以往均予以拔除。 近年來，隨著口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展，對于折裂牙的保存治療越來越受到醫(yī)患雙方的重視。我科自2002～2006年，有條件地選擇縱折早期活髓牙，對并進行保存性綜合治療，經(jīng)4年臨床觀察均可取得滿意的治療效果。

1材料和方法

1.1臨床資料：所有病例均來自2002～2006年無錫市人民醫(yī)院口腔科就診的患者。選取40例（男25例，女15例），年齡28～55歲，平均37歲，均為近遠(yuǎn)中向縱折后牙，折裂線跨越髓室底（見表1）。40顆患牙均為活髓。其中上頜第一磨牙16顆，占40%；下頜第一磨牙17顆，占42.5%；下頜第二磨牙5顆，占12.5%；上頜第二磨牙2顆，占5%。病例選擇：頰舌側(cè)折裂牙片松動＜Ⅰ°或單側(cè)不松動，另一側(cè)動度≤II°。

1.2方法

1.2.1病史和檢查：多數(shù)患者訴咀嚼時咬到硬物后，患牙劇痛無法咀嚼。檢查：磨牙近遠(yuǎn)中向完全折裂，折裂片松動，牙髓外露，探痛明顯。

1.2.2診斷方法：根據(jù)病史和臨床檢查，診斷明確，用咬合法與撬動法可加劇疼痛。X線檢查排除根折及根尖周病變。

1.2.3治療修復(fù)方法：在局麻下采取以下綜合治療：①位于患牙頸緣以上2mm處作1mm深環(huán)形溝，用d=0.35mm鋼絲結(jié)扎復(fù)位，樹脂充填。②降低咬合并在面近遠(yuǎn)中邊緣嵴內(nèi)1.5mm處作跨越縱折線，深達(dá)牙本質(zhì)深層或深度≥3mm，寬1.5mm的“8”字形溝槽。酸蝕30s，后用Singlebond牙本質(zhì)處理劑處理牙面（3M公司）固化，3M Z250樹脂充填。③對患牙進行完善的根管治療。對活髓牙采取一次性根充，以減少感染幾率。采用PROTAPER鎳鈦銼，作冠向根預(yù)備，嚴(yán)格掌握工作長度，預(yù)備適合的錐度，采用匹配的錐度牙膠尖嚴(yán)密充填。根充后觀察5～7天，無不適及時冠修復(fù)。④治療后，6個月、1年、2年，4年行X線檢查。

1.2.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)：成功：治療后無任何臨床癥狀，咀嚼功能良好，無叩痛，不松動，牙周組織無異常，X線檢查根尖根分叉無炎癥表現(xiàn)。失敗：治療后出現(xiàn)疼痛、腫脹、溢膿、無法咀嚼等臨床癥狀，患牙松動，竇道出現(xiàn)，叩痛明顯。X線檢查顯示根尖部或根分叉病變。治療效果見表2。

2討論

牙隱裂、牙折裂是一種常見的非齲性牙體硬組織疾病，是引起牙體缺損或牙列缺損的常見原因之一。常見病因有：①剩余牙體組織的薄弱環(huán)節(jié)抗折強度低；②創(chuàng)傷性咬合運動；③牙尖斜度大，水平分力大。因早期癥狀不明顯，患者一般不予重視。當(dāng)咀嚼到石子或骨頭等硬物時，患牙沿隱裂線發(fā)生完全性折裂。因縱折線位于齦下，伴有折裂牙片的松動，保存患牙較困難。

縱折牙的保存應(yīng)滿足以下條件：①適應(yīng)癥選擇：折裂早期，最好為活髓牙，折裂牙片一側(cè)穩(wěn)固，而另一側(cè)松動≤II°，鋼絲結(jié)扎加樹脂粘結(jié)充填內(nèi)固定后患牙不松動，牙周組織健康。②良好的醫(yī)患溝通：詳細(xì)告知患者治療方案及治療中可能出現(xiàn)的問題及注意事項，進行良好的醫(yī)患溝通，取得患者理解與支持配合，治療期間避免患側(cè)咀嚼。

操作注意事項：①穩(wěn)定可靠的內(nèi)外固定是保留患牙的前提，筆者通過在患牙頸部作1mm深環(huán)形溝，行鋼絲外固定后加牙合面近遠(yuǎn)中邊緣嵴內(nèi)緣口1.5mm處作跨越折裂線深達(dá)牙本質(zhì)深層“8”字形溝槽，樹脂粘結(jié)充填內(nèi)固定，使折裂牙完整復(fù)位，達(dá)到探針尖端無法探入，折裂片及患牙不松動，取得良好穩(wěn)固性。采用此種固定方法牢固度明顯優(yōu)于單純牙頸部鋼絲結(jié)扎固定及帶環(huán)固定法。本研究中除1例右上第一磨牙，患者調(diào)牙合及根充后未及時行冠修復(fù)，50個月后再次發(fā)生冠折外，其余患牙在治療和冠修復(fù)前后均未再次發(fā)生折裂。固定后患牙穩(wěn)定性可作為評判保留成功率的早期依據(jù)之一。本研究中一年內(nèi)失敗3例病例，均為雙側(cè)折裂片松動患者，復(fù)位固定后外力作用下患牙仍松動Ⅰ°度。②降低咬合并完善的根管治療是保留患牙的基礎(chǔ)：降低患牙所承擔(dān)的HE力，利用錐度鎳鈦銼預(yù)備根管，采用冠向根預(yù)備法，使用與錐度銼相匹配的錐度牙膠充填，能夠提高工作效率，縮短操作時間，降低根管預(yù)備及側(cè)壓根充時牙體折裂可能。

本研究中1例左上第二磨牙，因根充時遺漏近中頰側(cè)第二根管13個月后導(dǎo)致根充失敗，另1例左下第二磨牙根充10個月后出現(xiàn)根分叉病變，導(dǎo)致患牙出現(xiàn)竇道后患牙松動，予以拔除。③及時高質(zhì)量的全冠修復(fù)是長期保留患牙的保障：牙體預(yù)備時選擇鋒利的車針將牙體各軸面最大周經(jīng)線降到全冠的邊緣，印模要求準(zhǔn)確清晰，試戴金屬基底冠，檢查基底冠的密合性及冠邊緣是否到達(dá)應(yīng)有的位置。通過減小全冠HE面頰舌徑，減小牙尖斜度，達(dá)到減輕患牙所承擔(dān)的HE力的作用。本組中有1例右下第一磨牙全冠修復(fù)后16個月，因冠修復(fù)體恢復(fù)過大并伴有遠(yuǎn)中食物嵌塞導(dǎo)致牙周組織破壞，后患牙松動，予以拔除。

總之，縱折牙保存治療應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，并取得患者支持與配合。醫(yī)師應(yīng)具備較高的臨床操作水平，每一步操作均要準(zhǔn)確到位，嚴(yán)格掌握操作要點。滿足以上條件的縱折牙若在折裂早期接受完善的綜合治療，患牙可以得到保存。

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[收稿日期]2010-12-07 [修回日期]2011-02-25

編輯/何志斌