顴脂肪墊懸吊技術(shù)輔以SMAS折疊的中面部除皺術(shù)

[摘要]目的：出于中面部提升簡單化的趨勢，介紹一種顴脂肪墊提升和SMAS移位的除皺技術(shù)。以期改善顴下區(qū)域空虛、鼻唇溝加深等中面部老化的問題。方法：采用一種中面部年輕化方法，行頰部耳前SMAS折疊，同時(shí)將下垂的顴脂墊縫線懸吊于耳前筋膜，使老化中面部維持長期的提升效果。結(jié)果：2006～2010年，在52例面部除皺術(shù)中運(yùn)用該技術(shù)，中面部提升效果維持時(shí)間長，恢復(fù)期短，無面神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：皮下層的安全剝離避免了面神經(jīng)分支的損傷。顴脂肪墊懸吊技術(shù)輔以SMAS折疊術(shù)，避免了較長的恢復(fù)期和深層剝離可能導(dǎo)致的損傷。這種方法可作為獨(dú)立的中面部手術(shù)在局麻下實(shí)施，操作簡單、安全、效果持久。

[關(guān)鍵詞]顴脂肪墊；淺表肌肉腱膜系統(tǒng)；中面部除皺術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）04-0529-03

Midface lifting of the suspension of the malar fat pad with SMAS plication

ZHANG Zhi-hong1，LI Wen-zhi1，OUYANG Zhong-shi1，WANG Jia-qi2

(1.Department of Plastic Surgery and Laser Medcine，Beijing Anzhen Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing 100029，China; 2.Department of Face and Neck Plastic and Aesthetic Surgery， Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100041，China)

Abstract:ObjectiveA trend toward simplification in midface lifting has introduced the technique of suspension of the malar fat pad with SMAS plication. The questions of midfacial aging including hollowing in the submalar area， deepening of the nasolabial crease， can be correctted by this technique.MethodsWe describe an approach to midfacial rejuvenation that combines suture suspension of the ptotic malar fat pad to the preauricular fascia with baccul SMAS placation. Long-lasting improvement of the aging midface is achieved.ResultsThis technique was used in 52 patients between 2006 and 2010， producing effective long-lasting results with limited convalescence and minimal complication rates.ConclusionsSafe dissection in the subcutaneous plane avoids injury to facial nerve branches. Plication of the SMAS with suture suspension of the malar fat pad avoids the prolonged convalescence and other morbidities of deep plane dissections. This approach can be quickly and easily performed under local anesthesia as an isolated midface procedure，and it is a simple and safe procedure with effective long-lasting results.

Key words: malar fat pad; SMAS; midface lifting

面部美容手術(shù)已經(jīng)成為我們主流文化的一部分，面部除皺術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的、多平面的手術(shù)，不同的術(shù)者采用不同的方法，在分離范圍、切口、分離層次上各有不同。核心的SMAS技術(shù)[1]使老化得到實(shí)質(zhì)性的矯正，除了中面部的鼻a唇溝。應(yīng)認(rèn)識到顴脂肪墊不同于SMAS單獨(dú)存在，它的下垂與鼻唇溝的老化緊密相關(guān)，由此導(dǎo)致技術(shù)的改革，包括SMAS手術(shù)的同時(shí)對顴脂肪墊重新定位。以往多數(shù)深層除皺術(shù)需要廣泛的剝離，雖然術(shù)后效果不錯(cuò)，但有可能導(dǎo)致?lián)p傷的增加和恢復(fù)期的延長。解決該問題需要尋找更小范圍的手術(shù)方法，本文介紹了一種中面部除皺的簡單方法，即行顴脂肪墊縫線懸吊技術(shù)同時(shí)輔以頰部SMAS折疊術(shù)。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2006年7月～2010年8月，在52例面部除皺術(shù)中，運(yùn)用顴脂肪墊懸吊技術(shù)輔以SMAS折疊術(shù)矯正中面部老化。大部分患者同時(shí)做了其它面部年輕化手術(shù)，如瞼成形術(shù)和頸部提升術(shù)。13位就醫(yī)者只做了中面部提升術(shù)。隨訪超過1年。

1.2 應(yīng)用解剖：在面中部，SMAS是皮下脂肪層下方，覆蓋腮腺、表情肌、面神經(jīng)分支的一個(gè)筋膜層。也是表淺頸部筋膜向面部的延伸，和顳區(qū)的顳淺筋膜相續(xù)。顴脂墊是一個(gè)以鼻唇溝為基底、尖部在顴突的的皮下三角形結(jié)構(gòu)，在前中面部位于SMAS表面，被看作面部脂肪層的一部分[2]（圖1A）。它與SMAS層連接疏松，而與皮膚致密相連。顴脂墊內(nèi)有多重蜂窩樣纖維間隔穿行，使其幾乎纖維化。顴脂墊使年輕中面部看起來飽滿。隨著老化，這些纖維隔變得松弛，使顴脂墊向下、內(nèi)方向下垂，加深鼻唇溝。面神經(jīng)顴支行走到眶外側(cè)角，也進(jìn)入眼輪匝肌，頰支深入腮腺筋膜下。

1.3 手術(shù)方法：顴脂肪墊縫線懸吊技術(shù)輔以SMAS折疊術(shù)可作為獨(dú)立的中面部手術(shù)，也可同時(shí)行其它的面部年輕化手術(shù)，包括瞼成形術(shù)、眉上提術(shù)（開放或內(nèi)鏡）和任何頸部年輕化手術(shù)。切口的位置取決于所選擇的手術(shù)范圍。如果僅做中面部，按傳統(tǒng)面部提升術(shù)，可以自顳部發(fā)際線后3～4cm作皮膚切口，然后沿耳前、耳垂延伸到耳后溝。皮下廣泛分離，在皮下層掀起皮瓣到外眥外側(cè)1cm，口角外側(cè)約2cm。顴脂墊下潛行剝離約1cm，仍維持顴脂墊、外被皮膚和其下SMAS的附著聯(lián)系 。沿耳輪腳至耳垂，向外上方向間斷重疊縫合提升頰部耳前SMAS（圖1A、圖1B）。然后用外科鑷子沿著鼻唇溝中點(diǎn)和顴骨最高點(diǎn)之間的連線，即外上方向提升顴脂墊。估計(jì)一下顴脂墊和緊鄰的SMAS上提的量，顴脂墊一般可被提升1～2.0cm。以4-0的可吸收線穿過顴脂墊及其包膜，自鼻翼下1cm、鼻翼水平（即外眥垂線與鼻翼上緣水平線交點(diǎn)處）、鼻翼上1cm，分3點(diǎn)斜向外上方向，以適當(dāng)張力縫合提升懸吊顴脂肪墊至耳前筋膜三針，將顴脂墊重新定位附著于SMAS（圖1C、圖1D）。該操作使顴脂墊提升的同時(shí)，也連帶使頰部顴下區(qū)域SMAS折疊堆積，從而增加了該區(qū)域的容積。

止血、皮膚拉緊切除、引流、關(guān)閉、包扎和術(shù)后護(hù)理方法與標(biāo)準(zhǔn)的除皺技術(shù)相同。

2 結(jié)果

中面部提升效果維持時(shí)間長，恢復(fù)期短，并發(fā)癥少。與之前未作顴脂墊懸吊提升的SMAS折疊術(shù)的就醫(yī)者相比，全部52例隨訪超過1年的就醫(yī)者認(rèn)為，鼻唇溝的改善是明顯的。術(shù)后早期有時(shí)可觸知4-0可吸收縫線，但術(shù)后4月全部緩解。未出現(xiàn)繼發(fā)于面神經(jīng)損傷的肌肉輕癱。2個(gè)就醫(yī)者（3.8%）因血腫需要再次行血腫清除手術(shù)。

面中部除皺術(shù)同時(shí)行頸部提升或瞼成形術(shù)后2周，施以適當(dāng)?shù)幕瘖y技術(shù)，大部分就醫(yī)者能夠回到工作崗位和社會角色中。這項(xiàng)技術(shù)有效改善了大部分面中部老化因素，如下瞼的延長松弛，頰部顴下區(qū)域的凹陷，鼻唇溝的加深等(圖2)。作為一個(gè)獨(dú)立的手術(shù)，它適用于不需要頸部、眼瞼和額部年輕化手術(shù)的相對年輕的就醫(yī)者。下眼瞼也可通過顴脂墊的提升和固定達(dá)到上提的效果。

3討論

3.1 中面部軟組織老化進(jìn)展的結(jié)果包括下瞼的延長，顴突變平，頰部顴下區(qū)域的容積丟失，下頰部的松弛，鼻唇溝的加深等。因此老化面部的矯正除了提升、拉緊，容積也是一個(gè)需重點(diǎn)考慮的問題。例如我們觀察到的已經(jīng)做了面部提升手術(shù)的患者，由于容積丟失仍然顯老。顴脂肪墊縫線懸吊技術(shù)同時(shí)輔以SMAS折疊術(shù)，成為提升和恢復(fù)容積的中面部年輕化的一種有效的方法。

3.2 顴脂墊、SMAS和皮膚向外上方向的提升，在愈合中和愈合后形成了力學(xué)上的獲益，為改善長期效果提供了最好的機(jī)會。顴脂墊向外上方懸吊的三針，也連帶其下的SMAS組織堆積折疊，使顴部更加豐滿。顴脂墊懸吊和SMAS折疊這二個(gè)外上方向力量的重疊，同時(shí)還使SMAS和顴脂墊一起固定于垂直向更高的位置，提升縮短了變長的下瞼。而且，顴弓和顴下區(qū)域容積的增加迎合了Little[3]提出的流行概念，形成了斜位觀的面部“S”形曲線，恢復(fù)了年輕化外觀。耳前方SMAS的折疊，從外上方向拉緊了頰部松弛的SMAS，使面部輪廓更加平滑。顴脂墊和其表面皮膚支撐頰中部形狀，它們的提升、固定可有效改善鼻唇溝。但如果只拉緊SMAS，而不注意顴脂墊和皮膚，可能導(dǎo)致鼻唇溝實(shí)質(zhì)上的加深而非變平。

3.3 在SMAS被描述之后，外科矯正面部老化的方式重點(diǎn)轉(zhuǎn)向SMAS的緊縮技術(shù)[4-5]。Hamra1990年的深層除皺技術(shù)，將包括SMAS在內(nèi)的面部組織復(fù)合重新固定。但這種非常有效的、復(fù)雜的手術(shù)，也使得中面部提升術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。Webster等人的研究，認(rèn)為淺表剝離的SMAS折疊術(shù)和SMAS深部剝離覆蓋術(shù)效果并無不同[7-8]，例如現(xiàn)在報(bào)道的各種有關(guān)SMAS折疊和懸吊的除皺方法多為采納[9-11]。我們的耳前SMAS折疊術(shù)，對頰部提升產(chǎn)生了持續(xù)的的效果。但在以前單獨(dú)應(yīng)用SMAS提升時(shí)，鼻唇溝改善的長期效果令人失望。因此注意矯正頰部堆積，包括拉緊顴脂墊和皮膚是必要的。

3.4 由于單獨(dú)的SMAS提升技術(shù)產(chǎn)生的不協(xié)調(diào)，沒有解決中面部的顴脂墊、皮膚和鼻唇溝的關(guān)系，這一點(diǎn)在20世紀(jì)90年代引起注意。聯(lián)合顴脂墊提升和SMAS手術(shù)可產(chǎn)生更有效的結(jié)果。對于顴脂墊施加的外上方向的牽拉力，著重于抵抗重力對皮膚和皮下組織的效果。深層除皺技術(shù)中剝離重置顴脂墊，與懸吊顴脂墊輔以SMAS組織折疊的簡單技術(shù)相比，導(dǎo)致腫脹和恢復(fù)期延長。

3.5 本文采用的中面部顴脂墊懸吊技術(shù)是用4-0的可吸收線來完成。Yousif[12]等用從一張Mycro補(bǔ)片網(wǎng)上剪下的聚四氟乙烯條做懸吊，另一種不太復(fù)雜的技術(shù)[13]將SMAS的可吸收線荷包縫合固定于顴骨膜上。我們的技術(shù)維持顴脂墊、外被皮膚和其下SMAS的聯(lián)系，懸吊線用于固定顴脂墊?；颊咧袥]有出現(xiàn)由于縫線外露或可觸知需要去除的情況。至于懸吊線種類，有人[14]用Prolene和GoreTex懸吊線各做實(shí)驗(yàn)，報(bào)導(dǎo)Gore Tex線懸吊效果更好一些。Ethicon[15]縫線的資料表明直到術(shù)后90天，可吸收縫線的吸收是很少的。因此上提組織有足夠的時(shí)間進(jìn)行膠原合成，通過纖維化進(jìn)行組織愈著，從而增加抗拉強(qiáng)度。病理表明縫線的吸收6個(gè)月內(nèi)基本完成。

3.6 通過顴脂墊懸吊技術(shù)輔以SMAS折疊術(shù)這樣安全、簡單的方法，即可獲得中面部有效的年輕化。皮下層安全的解剖避免了面神經(jīng)分支的損傷，也避免了較長的恢復(fù)期和廣泛SMAS下解剖的并發(fā)癥發(fā)生率。這種簡單的方法可作為一個(gè)獨(dú)立的中面部手術(shù)在局麻下快速、容易地操作，或者同時(shí)加入其它的額部、眉部、眼瞼和頸部的傳統(tǒng)面部年輕化技術(shù)。手術(shù)效果良好，并發(fā)癥很少。滿意的改善出現(xiàn)在鼻唇溝變淺、顴區(qū)豐隆、頰部提升和頰中部容積的恢復(fù)。

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[收稿日期]2011-01-26[修回日期]2011-03-28

編輯/張惠娟