改良的中下面部三維綜合除皺術(shù)在面部年輕化中的應(yīng)用

[摘要]目的：探索應(yīng)用改進(jìn)的綜合方法對中下面部進(jìn)行三維除皺術(shù)，以恢復(fù)年輕時(shí)的面部立體輪廓形態(tài)。方法：局部麻醉下進(jìn)行中下面部三維除皺術(shù)，術(shù)中應(yīng)用了改進(jìn)的筋膜懸吊、面頰部軟組織折疊，下頜部超聲去脂、面部局部吸脂、脂肪充填等手術(shù)方法；其中將傳統(tǒng)的筋膜懸吊改進(jìn)為多層次的分段提緊和選擇性的連續(xù)提緊方法。結(jié)果：2006年1月～2009年10月間，采用此法完成手術(shù)56例，不僅提高了除皺效果，還減少了愈合后瘢痕的形成。結(jié)論：通過以上手術(shù)方法不僅術(shù)后除皺效果良好，而且使面部輪廓形態(tài)得到了顯著改善，三維面部年輕化的概念也得到了體現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]面部除皺；面部年輕化；吸脂

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）04-0546-03

Applications of an improved 3d facial rhytidectomy in facial rejuvenation

WANG Xiao-yuan1，3，WANG Xue-wan2，TIAN Li-ping4，QI Yue1，5

(1.Health Science Center，Peiking University，Beijing 100083，China；2.Chinese Academy of Sciences，Beijing Zhongke Medical Equipment Co.，Ltd.，Beijing 100083，China; 3. Beijing Alus Medical Pastic Clinic，Beijing 100082，China；4．The People Hospital of Xinjiang Yining， Yining 835000，China; 5.Department Pastic Surgery，The Third Hospital of Peiking University，Beijing 100083，China)

Abstract： ObjectiveThe applictions of a new 3D facial rhytidectomy in central and inferior facial part is researched.MehthodsThe new kind of facial 3D rhytidectomy is performed under local anesthesia. In the process，many modern techneques are undertaken，such as fascia suspension，soft tissue foldback， submaxilla ultrasonic liposuction， local liposuction and fat refilling. The conventional method of fascia suspension is also replaced by sectional fascial suspension and selective continuous suspension.Results From January 2009 to February 2010， 56 cases of this new kind facial 3D rhytidectomy were performed successfully. New method not only results in good final appearance， but also diminish the probability of scars'formation.ConclusionThrough this method，wrinkles are effectively removed，and facial structure is also improved. It makes a marvelous effect in facial rejuvenation.

Key words：facial rhytidoplasty；facial rejuvenation；liposuction

面部老化常表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)皺紋、軟組織的松弛、下垂以及萎縮，尤以眼角、鼻唇溝、嘴角、下頜區(qū)間的老化特征明顯，該區(qū)域即為中下面部。因此中下面部年輕化一直是面部年輕化的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著整形美容技術(shù)的發(fā)展，面部年輕化技術(shù)也在不斷改進(jìn)，如各種面部提升術(shù)、骨膜下面部除皺術(shù)等，21世紀(jì)Little Wiliam提出“青春曲線”概念，實(shí)施了容量雕刻技術(shù)，即：三維面部除皺術(shù)，Little Wiliam認(rèn)為年輕面孔是復(fù)雜的幾何體，從斜面觀察年輕化的面部曲線是S形曲線，曲線起于瞼、頰交點(diǎn)，逐漸緩慢上升，峰點(diǎn)達(dá)到或高于鼻尖水平，然后平穩(wěn)下降，到上唇水平形成凹面，然后曲線水平迅速逆轉(zhuǎn)，形成突起，通過咬合平面，進(jìn)入一限制性低谷，之后輕輕上升，繞過頜緣，進(jìn)入頸部。中面部老化的變化，眶區(qū)以旋轉(zhuǎn)方式下垂，即外層組織較內(nèi)層組織下垂明顯，眉下垂，瞼頰交界下垂，鼻顴溝加深，淚槽畸形，下眼瞼凹陷，長度增加，上唇變長，口角下垂，唇紅變薄。由于重力的作用，軟組織從顴區(qū)向下向前移位到鼻唇溝區(qū)域，面部輪廓從年輕時(shí)的心形、到方形、再到老年時(shí)的梨形[1]。因此僅僅對某一個(gè)部位進(jìn)行除皺術(shù)達(dá)不到年輕化的目的，對全面部進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，使其整個(gè)面部的幾何體整體年輕化才是最有效、最合理的，很明顯通過一種手術(shù)方法是不可能實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的。我們將數(shù)種效果比較好的除皺方法加以改進(jìn)綜合在一起進(jìn)行了一些有意義的面部年輕化探索，得到了很好的效果。

1臨床資料

2006年1月～2009年10月，通過應(yīng)用改進(jìn)的綜合除皺術(shù)對就醫(yī)者中下面部進(jìn)行三維年輕化設(shè)計(jì)并手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用了改進(jìn)的筋膜懸吊、面頰部軟組織折疊，下頜部超聲吸脂、面部局部吸脂、脂肪充填等手術(shù)方法。其中，將傳統(tǒng)的筋膜懸吊改進(jìn)為多段的分段提緊和選擇性的連續(xù)提緊方法，不僅提高了除皺效果，還減少了愈合后瘢痕的形成。完成手術(shù)56例，其中女性42人，男性14人，年齡40～65歲；平均年齡51歲。

2手術(shù)方法

2.1 應(yīng)用超聲除脂術(shù)去除頸部及頰部皺紋手術(shù)方法：這兩個(gè)部位主要是頰部、下頜的脂肪堆積及皺紋導(dǎo)致的老態(tài)，實(shí)踐證明應(yīng)用超聲除脂雕塑技術(shù)去除這兩個(gè)部位的皺紋是較好的方法。在該部位使用超聲除脂術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)、麻醉、手術(shù)方法等參考我們已報(bào)道的文獻(xiàn)[2-3]。由于超聲波具有收緊皮膚的作用，因此應(yīng)用超聲除脂技術(shù)治療這兩個(gè)部位松弛下垂的皮膚是非常有效的，適合于各種皮膚彈性類型和松弛程度不同的患者。

2.2 改進(jìn)的筋膜懸吊、面頰部軟組織折疊除皺方法

2.2.1 切口設(shè)計(jì)：切口設(shè)計(jì)始于發(fā)際后5cm，向下緊貼耳前行走(沿耳輪腳、耳屏、耳垂輪廓和發(fā)緣)，至耳垂下緣，繞向耳后上沿耳顱溝至耳屏高度，向后折延長至發(fā)際緣。用美藍(lán)畫出切口線和皮下分離范圍標(biāo)志線，分離的前界為眉尾、外眥、鼻翼外1cm、口角外2cm連線。

2.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)在靜脈基礎(chǔ)麻醉加術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉下進(jìn)行。患者取仰臥位，連接心電監(jiān)護(hù)開放靜脈補(bǔ)液后消毒鋪巾。切口和術(shù)區(qū)用0.5%利多卡因(含1:100 000腎上腺素)浸潤麻醉，按美藍(lán)畫線切開皮膚，面部在SMAS筋膜層剝離，顳部在毛囊脂肪層下剝離，剝離至發(fā)際線后立即轉(zhuǎn)至SMAS筋膜層剝離，直至剝離到設(shè)計(jì)的美藍(lán)畫線處。分離過程中注意保持SMAS層的完整，于頰部SMAS筋膜淺面分離，上緣至眼輪匝肌的顴部及顳部，前緣至鼻唇溝。

完全按設(shè)計(jì)游離開皮膚并確定無明顯出血點(diǎn)后，用1號(hào)絲線在距分離美藍(lán)畫界線約1cm處，即眉尾、外眥、鼻翼、口角美藍(lán)畫界線外上約1cm處使用1號(hào)絲線行SMAS層折疊，折疊1.0～1.5cm，根據(jù)組織松緊程度適當(dāng)調(diào)節(jié)，針距約1cm，進(jìn)針方向與外上方向垂直，同方向縫合數(shù)針，形成遠(yuǎn)段提緊；在離該段的3cm處進(jìn)行第二段提緊，依次將腮腺筋膜與SMAS折疊，將其向上、外、后方分別漸進(jìn)式懸吊；另外在轉(zhuǎn)折位置上要連續(xù)提緊，如在鼻、眼角、嘴角等有角度或弧線的位置上適度提緊、連續(xù)縫合，最后在距離耳前2cm處實(shí)行近段SMAS層提緊，實(shí)現(xiàn)面部SMAS層分段提緊。最后拉緊皮膚，以眼口鼻等面部器官不變形為限，切除多余皮膚組織，分層仔細(xì)縫合創(chuàng)口，留置引流管，包扎。

2.3 注射脂肪細(xì)胞顆粒的手術(shù)方法

2.3.1 注射脂肪細(xì)胞的制備：采用我們已報(bào)道的文獻(xiàn)[6]方法吸取脂肪顆粒，并按照文獻(xiàn)方法精制和處理所得脂肪，制備成均勻的、呈黃色的純凈脂肪細(xì)胞顆粒。

2.3.2 脂肪細(xì)胞的注射方法：注射時(shí)可用16～18號(hào)針頭，在美藍(lán)畫線標(biāo)記面部凹陷和老化處，自一端進(jìn)針沿標(biāo)志連線穿刺至另一端，扇形邊退針邊緩慢注射。當(dāng)注射處的皮膚逐漸豐滿起來，該處皮膚由紅變白，此時(shí)即為理想的注射量，作局部按摩，使表面均勻光滑。

3結(jié)果

通過對56例就醫(yī)者面部的綜合手術(shù)后，面部皮膚經(jīng)改進(jìn)的筋膜懸吊、面頰部軟組織折疊，超聲波吸脂、脂肪充填等綜合治療，部分就醫(yī)者經(jīng)2個(gè)月～2年隨訪，42例就醫(yī)者感到滿意，占75%；12例基本滿意，占21.4%；1例面神經(jīng)稍有損傷，術(shù)后出現(xiàn)輕微嘴角下垂現(xiàn)象，經(jīng)口服維生素B1，B12，同時(shí)面部按摩3個(gè)月后恢復(fù)正常，占1.8%；1例因術(shù)后脂肪吸收顯著，鼻唇溝改善不明顯，占1.8%，再次脂肪顆粒移植后滿意。無1例并發(fā)癥發(fā)生。典型病例如圖1。

4討論

4.1手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)需要認(rèn)真分析，每一位就醫(yī)者都有各自不同的面部基本條件和需求，而不同的基本狀況需要的術(shù)式也不同，因此確定哪些部位需要做手術(shù)?哪些部位需要適當(dāng)調(diào)整?使用何種手術(shù)方法更合理?這些都是做好手術(shù)的關(guān)鍵步驟，需要認(rèn)真分析，經(jīng)醫(yī)患雙方認(rèn)可手術(shù)部位和采取的手術(shù)方法后，才能進(jìn)一步精細(xì)設(shè)計(jì)。

4.2 利用超聲技術(shù)除皺注意事項(xiàng)：超聲波技術(shù)除皺的最大優(yōu)點(diǎn)是吸脂后的均勻性和安全性[2-3]，超聲波技術(shù)去除下頜、頰部的脂肪堆積及其下頜、頰部的松弛皮膚的效果是肯定的，相關(guān)文獻(xiàn)及其我們的研究已給予證實(shí)[1-3，7]，但在采用超聲波技術(shù)去除脂肪的過程中，要注意適當(dāng)調(diào)整在皮下超聲刺激的幅度，使其均勻一致，以避免術(shù)區(qū)凹凸不平；另外超聲波吸脂技術(shù)畢竟也是破壞性手術(shù)，是將脂肪細(xì)胞擊碎而排出的過程，因此對細(xì)胞具有損傷作用，根據(jù)面部皮膚松弛和贅肉情況，每側(cè)面部只能超聲4～5次。盡管超聲波操作中對神經(jīng)等具有避讓功能，如果操作時(shí)功率選擇過高，也可能對某些神經(jīng)有傷害性，我們的手術(shù)中就有1例出現(xiàn)了輕微的嘴歪現(xiàn)象，很顯然是部分神經(jīng)受到傷害的結(jié)果。神經(jīng)的損傷與超聲波能量和負(fù)壓吸管的直徑有關(guān)，因此超聲波探頭和吸管是造成損傷的主要因素，為避免超聲波探頭造成的損傷，在行使超聲波去脂除皺術(shù)時(shí)，在神經(jīng)密集的下面部區(qū)域應(yīng)使用較低的Hz、使用直徑小的吸管，如用12～14的硬膜外針，只要很好的注意上述操作，就會(huì)避免下頜支神經(jīng)等的損傷發(fā)生；另外須注意去脂后面頰兩側(cè)是否對稱，尤其是在去除頰部和顴部脂肪墊的脂肪前，要精細(xì)、準(zhǔn)確、對稱的畫出兩側(cè)的吸脂部位等高線，在做顴脂肪墊脂肪抽吸術(shù)時(shí)，入路針眼選在雙側(cè)耳垂下后為宜。通過以上注意事項(xiàng)進(jìn)行的超聲波技術(shù)除皺，其效果才理想、對稱、美觀。

4.3 雖然除皺術(shù)經(jīng)歷了多次變革，但就效果和安全性的綜合效果評價(jià)來看，第二代SMAS層懸吊除皺手術(shù)是大家更易接受的，經(jīng)我們改進(jìn)的第二代SMAS層懸吊除皺術(shù)的效果會(huì)更好、保持時(shí)間更長，皮膚縫合后愈合的瘢痕更小。我們的改進(jìn)在于不僅有遠(yuǎn)段提緊，還有多段的分段提緊，為了保持合適的五官形態(tài)和提緊效果在一些轉(zhuǎn)折位置上還有連續(xù)提緊，這樣多段的分段提緊和選擇性的連續(xù)提緊的改進(jìn)不僅使得SMAS層各組織與縫合位置的拉力大大增強(qiáng)，且持久，使整個(gè)SMAS層提緊的效率大大增強(qiáng)，使除皺效果得到了極大的提高；過去單一最后縫合的時(shí)候，縫合處承受了巨大的拉力，尤其是當(dāng)去除皮膚稍多時(shí)，由于縫合部位過大的拉力，縫合處愈合困難，且愈合后形成較大的瘢痕；多段的分段提緊和選擇性的連續(xù)提緊的結(jié)合把拉緊皮膚的力分散到多個(gè)點(diǎn)上，最后的縫合處承受的力要小得多，愈合快、瘢痕小，在SMAS層縫合提緊時(shí)注意避免八字形縫合，否則會(huì)引起縫線處凹陷。另外本改進(jìn)能夠最大限度的去除多余皮膚，因本改進(jìn)是多段固定、拉伸皮膚，最大限度的提緊皮膚，且能很好的保證五官不變形，因此去皺效果就好。

4.4 用自體脂肪細(xì)胞修飾面部老化的鼻唇溝、變薄的嘴唇、面部凹陷處等已有許多報(bào)道，我們也做過一些探討[6]，雖然自體脂肪移植已經(jīng)成為重建患者年輕面部輪廓的重要方法，正如Ehrlich博士所說[7]：“考慮到面部肌肉的三維基質(zhì)供養(yǎng)有活力的移植物的能力有限，一定范圍內(nèi)移植物的量有可能達(dá)到閾值，超過這個(gè)量后，效果很差。另外，也有可能導(dǎo)致持久的矯正過度，難以修復(fù)。”因此在自體脂肪移植時(shí)一定要注意矯正的度和量，寧可再進(jìn)行一次脂肪移植，也要杜絕難以修復(fù)的矯正過度情況的出現(xiàn)；尤其是避免注射較大的團(tuán)塊狀脂肪，這不僅會(huì)導(dǎo)致難以修復(fù)的矯正過度發(fā)生，且會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)不佳。對于凹陷復(fù)雜、手術(shù)比較困難的病例可將一個(gè)手術(shù)分兩個(gè)階段來完成，間隔半年左右，實(shí)踐證明這樣可能會(huì)效果更好。另外在邊注射邊退針時(shí)，注射范圍呈扇形放射狀分布，為使術(shù)后整體平整、自然，在注射凹陷區(qū)域的四周時(shí)應(yīng)注意要逐漸減量，以免與正常區(qū)域形成鍥跡，必要時(shí)要用合適的外力加以適當(dāng)調(diào)整。

綜上所述， 由于老化是整體的老化，所以僅僅通過去除皮膚皺紋是無法真正達(dá)到年輕化目的的，有的部位需要將因老化生成的贅肉去掉，有的需要將因老化缺少了年輕人應(yīng)有的豐富脂肪或輪廓重建，因此通過上述的綜合治療取得的年輕化效果肯定要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于單一的除皺術(shù)。實(shí)踐證明通過有效地改進(jìn)現(xiàn)有方法、并選擇相對創(chuàng)傷小、效果好的先進(jìn)方法進(jìn)行綜合面部年輕化的方法是值得推廣的。

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[收稿日期]2011-03-10[修回日期]2011-03-23

編輯/張惠娟