開(kāi)窗負(fù)壓引流術(shù)在下頜骨囊性病變治療中的應(yīng)用

[摘要]目的：通過(guò)開(kāi)窗減壓加負(fù)壓引流術(shù)治療下頜骨囊性病變，并與傳統(tǒng)手術(shù)治療、單純開(kāi)窗術(shù)治療方法相比較，探討下頜骨囊腫治療中保存頜骨功能及頜面外形的較佳治療方法。方法：回顧采用開(kāi)窗負(fù)壓引流術(shù)治療下頜骨囊性病變病例32例，平均負(fù)壓引流18個(gè)月，通過(guò)攝X片及CT觀察術(shù)后病灶變化，評(píng)價(jià)臨床治療效果。結(jié)果：術(shù)后病理診斷角化囊腫14例，造釉細(xì)胞瘤12例，含牙囊腫6例，30例術(shù)后囊腔有明顯縮小，2例無(wú)變化。結(jié)論：開(kāi)窗減壓加負(fù)壓引流術(shù)是治療頜骨囊性病變的有效方法，能夠消除病變引起骨膨隆破壞所致的頜面畸形。

[關(guān)鍵詞]開(kāi)窗減壓；負(fù)壓引流；頜骨囊性病變

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）04-0575-03

Application of decompression and suction drainage in the treatment of mandibular cystic lesions

WANG Hong，LIAO Tian-an，JIANG Feng-yun，F(xiàn)U Liang-bin，HU Guang-wei，DENG Wei

(Department of Oral and Maxillofacial Surgury，Hainan Province People's Hospital，Haikou 570311，Hainan，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of decompression suction drainage treated mandibular cystic lesions，and compared with the other treatments such as surgery，decompression.In order to explore its value in the field of mandible conservative treatment. Methods32 cases of mandibular cystic lesions were performed decompression and suction drainage. After a mean duration of 18 months.Compared the cystic size before and after the treatment by X - ray and CT to evaluate the clinical effect.Results According the pathology，14 cases are cyst，12 cases are ameloblastoma，6 cases are dentigerous cyst，28 cases which X - ray show a remarkable lessen，2 cases have no change.Conclusion Decompression suction drainage is one of the ideal treatment for mandibular cystic lesions，and can correct maxillofacial deformities caused by bony expansion and perforation in the area of cystic lesions.

Key words:decomp ression;suction drainage;mandibular cystic lesions

頜骨囊性病變是口腔頜面外科的常見(jiàn)疾病，主要包括牙源性角化囊腫、成釉細(xì)胞瘤、含牙囊腫等。常用的治療方法為囊腫刮治術(shù)和頜骨切除重建術(shù)，但對(duì)于較大的囊腫及發(fā)育期的青少年而言，以上治療方法可能造成病理性骨折、嚴(yán)重頜面外形改變、咀嚼功能障礙等。針對(duì)頜骨囊腫發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn)，近年來(lái)提出的開(kāi)窗減壓術(shù)取得較好療效，然而，單純的開(kāi)窗減壓術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，而且對(duì)于大型囊腫造成的嚴(yán)重頜面部畸形效果不理想，也有學(xué)者提出使用負(fù)壓吸引術(shù)治療頜骨囊性疾病[1]。我科自2006年以來(lái)，對(duì)32例頜骨囊性病變的患者進(jìn)行開(kāi)窗減壓加負(fù)壓引流治療，取得了較為理想的效果，并與傳統(tǒng)手術(shù)相比較具有療效快，且最大程度保存頜骨功能及顏面外形。

1材料和方法

1.1臨床資料：本組共32例（男14例，女18 例），年齡12～54歲，平均33歲。臨床表現(xiàn)均為下頜骨膨隆或面部腫脹，術(shù)前穿刺或影像學(xué)檢查（CT或曲面斷層平）診斷為下頜骨單囊或多囊性病變，囊腔近遠(yuǎn)中徑最小4cm，最大約12cm，術(shù)前將擬保留位于囊內(nèi)死髓牙完善根管治療。

1.2治療方法：選擇局麻或全麻下在口腔內(nèi)行囊腫開(kāi)窗，經(jīng)唇頰側(cè)牙槽粘膜切口或去除約1.0cm×2.0cm囊腫表面骨質(zhì)及囊壁，有20例同時(shí)拔除已累及的3度松動(dòng)牙，直接從牙槽窩進(jìn)路，切取標(biāo)本行病理學(xué)檢查，如多房型病變使用電磨頭將房間隔去除使之成為單一的大囊腔。粘膜創(chuàng)緣與囊壁邊緣盡可能對(duì)應(yīng)縫合形成袋口，填塞碘仿紗條保持袋口形態(tài)。術(shù)后1～2周分次取出碘仿紗條，按袋口形態(tài)取模型制作開(kāi)窗口保持器，使用牙科熱凝塑料制作囊腫塞，適當(dāng)擴(kuò)大基托必要時(shí)添加卡環(huán)固位，采用重襯方法增加囊腫塞與袋口的密合度，經(jīng)囊腫塞放置引流管于囊腔，自凝塑料封閉管周縫隙，引流管經(jīng)齦頰溝放置引出，一端置入囊腔另一端仍然引向口外接負(fù)壓引流球。囑患者正確使用負(fù)壓裝置，白天戴開(kāi)窗口保持器，晚上換負(fù)壓吸引球以負(fù)壓引流，每2周以1.5%雙氧水、生理鹽水沖洗囊腔，每2個(gè)月復(fù)查口腔曲面斷層片或CT，觀察6～24個(gè)月。曲面斷層片或CT顯示頜骨病變范圍縮小50%以上，下頜骨頰舌側(cè)皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，頜骨外形基本正常后，可考慮二期刮治術(shù)。

2結(jié)果

術(shù)后常規(guī)病理化囊腫14例，造釉細(xì)胞瘤12例，含牙囊腫6例，32例患者全部隨訪觀察6～24個(gè)月，30例術(shù)后囊腔有明顯縮小，最大縮小范圍約80%，最小者約25%，X線片或CT均顯示骨質(zhì)破壞范圍顯著縮小，顯示皮質(zhì)骨膨隆及穿透區(qū)域外形回復(fù)接近正常并伴有不同程度的新骨形成及改建（如圖1）。本組病變行負(fù)壓吸引6～24個(gè)月均達(dá)到刮治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，平均治療周期為18個(gè)月，二期將已縮小的骨腔刮治，經(jīng)口內(nèi)進(jìn)路完成，刮治術(shù)術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)功能形態(tài)也保存較好，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。其中有11例大型囊性病變導(dǎo)致頜面部嚴(yán)重畸形者面型較術(shù)前明顯改善，2例無(wú)明顯變化，估計(jì)與未遵醫(yī)囑使用開(kāi)窗口保持器導(dǎo)致開(kāi)窗口閉合。

3討論

頜骨囊腫由頜骨內(nèi)殘留的上皮組織在密閉的環(huán)境中發(fā)育而來(lái)，目前普遍認(rèn)為頜骨囊腫增大主要取決于3個(gè)方面的因素：壁性增大、流體靜壓性增大和骨吸收因子性增大。囊腫的增大必然壓迫其外圍骨質(zhì)，導(dǎo)致骨壁吸收，形成骨質(zhì)破壞[2]。頜骨囊性病變的囊壁絕大多數(shù)是由牙源性上皮及纖維結(jié)締組織構(gòu)成，雖有部分病變的侵襲性生長(zhǎng)能力較弱，但在病變發(fā)展過(guò)程中膨脹性生長(zhǎng)為主要方式，故絕大多數(shù)學(xué)者建議采用保守方式治療[3]。傳統(tǒng)囊腫刮治術(shù)需要徹底刮除囊壁組織，根切或拔除患牙，術(shù)后遺留巨大死腔及薄弱骨質(zhì)，易并發(fā)感染及病理性骨折，同期植骨則增加手術(shù)創(chuàng)傷，常難以恢復(fù)頜面外形，需長(zhǎng)時(shí)間延期愈合，感染幾率大，術(shù)后疼痛明顯，若涉及下牙槽神經(jīng)、眶下神經(jīng)，因手術(shù)騷刮，不可避免遺留局部麻木不適，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。病變嚴(yán)重者常需切除病變區(qū)頜骨，植骨修復(fù)，術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，帶來(lái)沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)提出的保守治療頜骨囊腫的開(kāi)窗減壓術(shù)，不直接根除囊腫，而是通過(guò)打開(kāi)囊壁減壓使囊腔逐漸縮小，以恢復(fù)頜骨外形、最大程度保護(hù)頜骨的形態(tài)及功能，已經(jīng)證實(shí)了是治療頜骨囊性病變的有效方法之一[4-5]。開(kāi)窗減壓術(shù)治療頜骨巨大囊性病變最早由美國(guó)醫(yī)師Wine報(bào)道[6]，主要機(jī)制是開(kāi)窗后引流出囊液使囊內(nèi)外壓力保持平衡，進(jìn)而通過(guò)頜骨的功能活動(dòng)使頜骨囊腔縮小，頜骨形態(tài)改建，外形恢復(fù)。袋形術(shù)是在囊性病變的表面開(kāi)窗，局部打開(kāi)骨質(zhì)及囊壁，引流出囊液并保持引流口通暢，減小囊內(nèi)壓使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡，囊壁骨吸收因素消除或減少，囊腫襯里上皮發(fā)生改變，達(dá)到縮小囊腫、引導(dǎo)骨質(zhì)重建的效果[7]。負(fù)壓引流術(shù)通過(guò)手術(shù)或拔牙使囊腔開(kāi)窗并持續(xù)負(fù)壓吸引可消除囊腔內(nèi)壓，從而使囊腫迅速縮小，消除頜面部畸形。比較性研究中發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸引術(shù)較減壓術(shù)能更快地縮小囊腫病變范圍，縮短治療周期。負(fù)壓引流術(shù)由于手術(shù)損傷小，可避免廣泛切除帶來(lái)的頜面部畸形和重要解剖結(jié)構(gòu)損害，也可能最大限度的保存累及的牙齒及其活力。待囊腔明顯縮小后必要時(shí)再行手術(shù)刮除，可保護(hù)鄰近重要結(jié)構(gòu)并維持骨的連續(xù)性從而保存患者的面型與頜骨功能，符合功能性及微創(chuàng)外科。然而單純的負(fù)壓引流，雖然縮小囊腫的速度相對(duì)較快，改變畸形的效果較為顯著，但是在治療期間需要隨時(shí)連接負(fù)壓吸引球，給術(shù)后護(hù)理造成一定的困難，而且影響美觀及進(jìn)食，給患者的工作和生活帶來(lái)不便。針對(duì)利弊，筆者在治療過(guò)程中將引流管與負(fù)壓裝置連接處置于患者口角，采取白天減壓、夜間引流的方法，每日間斷負(fù)壓吸引可在睡眠時(shí)進(jìn)行，日常僅保留引流管，把對(duì)患者日常生活的影響降到了最低。

開(kāi)窗減壓負(fù)壓引流術(shù)治療方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、效果良好，不但可以在保留頜骨連續(xù)性方面表現(xiàn)出特有的優(yōu)越性， 后期功能恢復(fù)理想，膨隆變形的面部常可隨囊腔消失而逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。而且術(shù)者容易掌握、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低，能有效降低傳統(tǒng)手術(shù)導(dǎo)致的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，整個(gè)治療過(guò)程患者無(wú)痛苦，對(duì)心理影響輕微，特別適用于巨大的囊性病變及青少年患者。僅需患者術(shù)后長(zhǎng)期自行佩戴及沖洗囊腔，患者多能在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握。只要頜骨囊腫的診斷明確，適應(yīng)證選擇得當(dāng)，設(shè)計(jì)合適的手術(shù)方式，給予患者心理方面的輔導(dǎo)，患者均能接受該手術(shù)治療方案[8]。筆者在治療研究中也發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)窗治療頜骨多囊性病變時(shí)，是否將多房囊腫間隔徹底打通開(kāi)放，是影響療效的最關(guān)鍵因素之一。開(kāi)窗術(shù)后囊腫的病理學(xué)特點(diǎn)如何變化，腫瘤細(xì)胞增殖活性是否增強(qiáng)，囊腔內(nèi)環(huán)境改變是否影響腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為，其影響機(jī)制仍不清楚，所以還需進(jìn)一步觀察、研究。

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[收稿日期]2011-02-10[修回日期]2011-03-29

編輯/何志斌