兩種非甾體抗炎藥物在隆乳術后鎮痛中的應用

[摘要]目的：觀察靜脈注射帕瑞昔布鈉、氟比洛酚酯用于隆乳術后鎮痛的效果，探討常用非甾體抗炎藥物的臨床應用。方法：門診或術后短期留院觀察行硅膠假體隆乳手術患者80例，ASA I～II級。經喉罩吸入七氟醚復合小劑量芬太尼全麻術后，要求鎮痛的患者隨機分為芬太尼自控鎮痛（F）組、靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg（P）組和凱酚100mg（K）組，拒絕實施術后鎮痛的患者作為對照（C）組。觀察并記錄患者術后恢復室留置時間，24 h內數字疼痛評分及不良反應的發生情況。結果：四組患者在恢復室的留置時間無統計學差異；P組和K組患者術后即刻和6h疼痛評分明顯低于對照組，與F組比較24 h內均無統計學差異，鎮痛療效依次為：F組>P組>K組>C組；患者總體不良反應發生率依次為：P組＜K組＜C組＜F組。結論：單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg和氟比洛酚酯100mg療效確切，副作用少，可為門診隆乳手術患者提供簡便、安全、有效的術后鎮痛。

[關鍵詞]非甾體抗炎藥；帕瑞昔布鈉；氟比洛酚酯；術后鎮痛；隆乳術；門診手術

[中圖分類號]R655.8[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）04-0543-03

Application of intravenous NSAIDs for postoperative analgesia after augmentation mammaplasty

SUN Yan-yan1，YU Xiao-rong2，LIU Xiao-hua1，ZHANG Qiao-mei1，Dong Hai-long1

(1.Department of Anesthesiology，Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University Xi'an 710032，Shaanxi，China;2.Department of Anesthesiology，The Fourth Hospital in Xi'an)

Abstract:ObjectiveTo observe the efficacy and significance of intravenous parecoxib sodium and flurbiprofen for pain relief following cosmetic surgery.Methods 80 ASA I or II patients undergoing breast augmentation were selected into control group (n=20) and analgesic group (n=60) according to individual needs. The analgesic patients were randomly allocated to three treatment groups: Group F (n=20) received IV PCA with fentanyal (0.3 g kg hr-1). The PCA pump was set up to deliver a bolus dose of fentanyal 0.1 g/kg (lockout interval 10 min)；Group P(n=20) and Group K(n=20) received IV parecoxib sodium 40 mg and flurbiprofen 100 mg respectively 20 min before the end of surgery. Time in the recovery room， pain scores， the need for rescue analgesics and side effects were recorded in the postoperative period. Follow-up evaluations were performed at 0， 6 and 24h after surgery.ResultsThe 4 groups were comparable with respect to age， body weight， height， operative time， or time in the recovery room. The numbers of unsatisfied demand were significantly higher in group C. The effect of analgesia was the best in group F， followed by group P and group K. The NRS scale scores of pain was significantly less in group P and K than in group C at 0 and 6 h after operation(P < 0.05)， but compared with group F， the difference was not statistically significant within 24 h. The incidence of side reaction in group F， dizziness， nausea， vomiting and so on， were higher than in other three group.ConclusionA single dose of parecoxib sodium (40mg) and flurbiprofen (100mg) can decreased postoperative pain and side effects， and facilitated the patient satisfaction with pain management and quality of recovery after breast augmentation.

Key words: NSAIDs;parecoxib sodium;flurbiprofen;postoperative analgesia;breast augmentation; day surgery

隨著經濟和觀念的改變，我國門診胸部美容手術的數量不斷攀升。其中假體置入隆乳手術創傷較大，嚴重的疼痛可直接影響術后患者的恢復和對手術效果的評價。近年來，起效快、作用強、無蓄積的全身麻醉逐漸替代了傳統的局部浸潤、肋間神經阻滯和高位硬膜外麻醉[1]。因此，全麻術后安全、簡便、有效的術后鎮痛成為新的關注熱點。本文擬觀察與常規芬太尼自控鎮痛比較，兩種注射用非甾體抗炎藥（nonsteroid anti-inflammatory drugs， NSAIDs）帕瑞昔布鈉、氟比洛酚酯應用于隆乳術后鎮痛的效果和意義。

1資料和方法

1.1 一般資料：成年女性患者80名，年齡18～46歲，ASAⅠ～Ⅱ級。全麻下行乳暈下或腋窩切口，乳腺后間隙或胸大肌下腔隙硅膠假體隆乳術。拒絕實施術后鎮痛的患者作為對照（C）組；要求行術后鎮痛的患者根據鎮痛方式隨機分為經靜脈芬太尼患者自控鎮痛（Patient-Controlled Analgesia， PCA）（F）組、帕瑞昔布鈉（P）組和氟比洛酚酯（K）組。每組20例。

1.2 麻醉及鎮痛：麻醉前常規禁食、禁飲。患者入室后連接PHILIPS MP60心電監護儀，監測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度（SpO2）。術前10 min靜脈注射東莨菪堿0.3mg、咪唑安定1 mg。所有患者吸入5%～8%七氟醚、靜脈注射芬太尼1μg/kg誘導后，經口置入喉罩；術中根據手術刺激的強弱調整七氟醚濃度，分次追加芬太尼0.5～1μg/kg。保留患者自主呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓（PCO2）波動于35～45mmHg。假體植入后予以不同鎮痛措施：F組連接自控鎮痛泵（芬太尼1 mg/100ml，背景劑量為0.3g/kg·hr，PCA劑量為0.1g/kg，鎖定時間10min）；P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；K組靜脈注射氟比洛酚酯100mg。術后患者如有鎮痛不足，根據需要可口服補救鎮痛藥物曲馬多片50 mg/次。所有患者均于手術結束時靜脈注射托烷司瓊2mg。

1.3 觀察指標：觀察患者圍術期BP、HR、SpO2等生命體征，記錄恢復室(PACU)留置時間；分別于術后即刻、術后6h和24h采用數字評定量表(numeric rating scale，NRS)[2]進行疼痛評價（0表示無痛，10表示疼痛最強，在 0～10個點中，由患者選擇最能代表自身疼痛強度的數字納入分析），同時記錄補救鎮痛藥物的使用量及惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應的發生情況。

1.4 統計學分析：實驗數據采用軟件SPSS 11進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗，組間不良反應發生率采用卡方檢驗，P<0.05有統計學差異。

2結果

患者年齡、身高、體重和手術時間無組間差異，數據見表1（P>0.05）。所有病例均取得較滿意的麻醉效果，無術中知曉及其他不良反應；術后蘇醒迅速，各組PACU留置時間組間無統計學差異（P>0.05），平均為（59±13.36）min。

對照（C）組患者24h內NRS評分波動于3～10分，其中術后即刻和6h NRS評分均值大于5分；芬太尼PCA（F）組各時間點NRS評分均顯著低于C組，具有統計學差異（P<0.05）；帕瑞昔布鈉（P）組和氟比洛酚酯（K）組各時間點NRS評分均值均小于5分，與F組比較無顯著性差異（P>0.05）；術后即刻和6 h的評分與C組比較有統計學差異（P<0.05），術后24 h NRS評分雖然較低，但沒有統計學意義（P>0.05）；其中P組各時間點 NRS評分均值普遍低于K組。鎮痛療效依次為：F組>P組>K組>C組。

術后對照組服用補救鎮痛藥物（曲馬多50～100mg）的患者例數最多（P<0.05），占25%。P組和K組各有少量患者發生惡心嘔吐，與對照組比較沒有顯著性差異（P>0.05）。F組的總體不良反應率最高，主要表現在嗜睡和惡心嘔吐，各組總體不良反應發生率依次為，芬太尼PCA組（20%）>對照組（15%）>氟比洛酚酯組（10%）>帕瑞昔布鈉組（5%）；具體數據見表3。

3討論

3.1 越來越多的資料顯示，門診手術離院后的疼痛十分常見，從而影響患者的康復和門診手術的整體費用[3]。隆乳手術創面較大，術后植入假體對局部組織形成持續性壓迫，早期可引起患者中重度的疼痛[2]。本研究結果也證實：拒絕接受鎮痛措施的隆乳術患者術后24 h內NRS評分普遍大于3分，其中術后即刻和6h的評分均值大于5分；而急性疼痛控制不良是引起慢性疼痛的重要因素[4]，數據表明，隆乳術后13%～44% 的患者會發生慢性疼痛。因此，對接受隆乳手術的患者早期采取有效、安全的術后鎮痛十分必要。

本研究選擇門診或術后短期留院觀察行硅膠假體隆乳手術患者，術中經喉罩吸入七氟醚復合小劑量芬太尼靜脈注射全身麻醉，術后采用的不同鎮痛措施對患者在恢復室的留置時間均沒有影響；鎮痛效果依次為芬太尼PCA>帕瑞昔布鈉40mg>氟比洛酚酯100mg；而患者總體不良反應發生率依次為：帕瑞昔布鈉40mg組<氟比洛酚酯100mg<對照組<芬太尼PCA組。

3.2 經靜脈患者自控鎮痛被認為是阿片類鎮痛劑的最佳給藥方式，能最大限度縮小患者之間藥代動力學及藥效動力學差異，提供顯著的鎮痛療效，提高病人滿意度[5]；然而，阿片類藥物卻不可避免地引起瘙癢、惡心、嘔吐、過度鎮靜和呼吸抑制等副作用，有調查顯示病人對阿片類藥物不良反應（尤其是惡心/嘔吐）的關注程度遠勝于對鎮痛療效本身的關注[6]。本研究結果證實芬太尼PCA組的鎮痛效果雖然優于非甾體類抗炎藥物組，但患者嗜睡、惡心嘔吐等不良反應的發生率也顯著高于其它三組，與以往研究一致[5-6]。從經濟學角度考慮，靜脈PCA需要一定的設備和技術支持，增加了患者的經濟負擔[5，7]；而且需要患者延長留院時間，因此該方法不適用于門診手術的術后鎮痛。

3.3 非甾體類抗炎藥可作用于外周局部和中樞神經系統，通過抑制介導外周敏化和痛敏的環氧合酶（COX）和前列腺素的合成發揮作用，不僅能對輕中度疼痛提供有效鎮痛，還具有超前鎮痛作用[8]，與阿片類藥物聯合使用可減少阿片類藥物的不良反應[9]，因此在國外已廣泛應用于隆乳術后的疼痛治療[2，10]。國內呂遠東曾比較了口服曲馬多片聯合西樂葆片對隆乳術后鎮痛的效果：術前及術后5天口服西樂葆400mg可顯著減少補救藥物曲馬多片的用量，術后疼痛評分和惡心發生率明顯降低，且不增加術后出血幾率。但該方法需多次重復給藥，鎮痛效果有限[11]。氟比洛芬酯（凱酚）以脂微球為藥物載體，可使藥物靶向性聚集于炎癥反應部位；帕瑞昔布鈉（特耐）是特異性COX-2抑制劑，可有效避免胃腸道、腎臟等的不良反應。兩種藥物都具有起效快（15～20min）、作用強、半衰期長（6～12h）的特點，分別于2005和2008年在我國上市，雖然鎮痛有效性和安全性已得到諸多臨床驗證[12-13]，但仍缺乏國人用藥的資料。本研究結果顯示：在手術結束前靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg和氟比洛酚酯100mg，可明顯降低隆乳術后患者24h內疼痛評分，與芬太尼PCA組無統計學差異，達到良好的鎮痛效果，且顯著減少不良反應。其中帕瑞昔布鈉組各時間點 NRS評分均值低于氟比洛酚酯組，可能與帕瑞昔布鈉作用強度較大，作用時間較長有關。因此，對于門診隆乳手術患者，單次靜脈注射長效非甾體類抗炎藥是一種簡便經濟、安全可靠的術后鎮痛方式。

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[收稿日期]2011-01-16[修回日期]2011-03-24

編輯/張惠娟