逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療小腿及足踝部軟組織缺損

[摘要]目的：觀察應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿下段及足踝部創(chuàng)傷性軟組織缺損的臨床效果。方法：以逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿下段及足踝部因創(chuàng)傷致軟組織缺損187例。皮瓣最大面積14cm×13cm，最小4cm×3cm。結(jié)果：修復小腿下段113例皆獲成功，傷口1期愈合，11例皮膚邊緣壞死，換藥治愈，4例壞死面積較大，經(jīng)換藥，郵票植皮且治愈，足及踝部修復54例，傷口1期愈合，5例局部壞死，經(jīng)換藥后獲治愈。結(jié)論：應用逆行腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可以有效修復小腿及足踝部皮膚缺損，此皮瓣血運豐富，手術操作簡便。

[關鍵詞]腓腸神經(jīng)；皮瓣；軟組織缺損移植

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2011）04-0536-03

Reversed sural neurovascular flap for reconstruction of soft-tissue defects in ankle，foot and leg

XIAO Jian-lin1，2，LIU Xiong2，LU Ji-ping2，NIU Yong-gang2，DING Shou-yong2，LIAO Qian-de1

(1.Department of Orthipedics，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410008，Hunan，China；2.The Third Department of Orthipedics PLA 163 Ceutral Hospital， Changsha 410001，Hunan，China)

Abstract:Objective To observe the clinical effects of reversed sural neurovascular flap for reconstruction of soft-tissue defects in ankle，foot and leg 187 cases.MethodsUse reversed sural neurovasular flap to reconstract 187 cases of soft-tissue defects in ankle and leg.The range of flap was 4cm×3cm to 14cm×13cm.All were summarized and analysed.ResultsAll of 113 patients with soft tissue defects in leg were cured successifully，incision healed primarly eleven flaps had necrosis and healed after dressing change and four stamp flap transplantation.54 ceses of foot and ankle soft tissue defeots healed，five flaps had necrosis and healed after dressing change.ConclusionIt is effective that utilizing reversed sural neurovascular flap for reconstraction of soft tissue defects in ankle，foot and leg.The blood supply of flap is sufficinent.The manual of operation is simple.

Key words:sural nervel;flap;soft tissue defect;transplantation

由于解剖位置的特殊性，小腿和足部易受外傷，外傷后所致的軟組織缺損難以修復，導致骨質(zhì)及肌腱外露，傷口感染，難以愈合，臨床治療比較困難。顯微外科技術對醫(yī)生的要求高，且對設備的要求也高，有一定的風險和失敗率，而應用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣不需吻合血管，成活率高，療效好，易于廣大基層醫(yī)院普及。我院自2006年3月～2010年9月應用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿下段及足部軟組織缺損187例，術后平均數(shù)隨訪6～18個月，患肢軟組織缺損修復滿意，功能恢復良好，報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組187例，男性，111例，女性，76例，年齡12～78歲，平均年齡46.1歲。損傷原因：車禍傷95例，耕田機絞傷24例，重物砸傷46例，慢性骨髓炎潰瘍成形 12例，熱燒傷10例。損傷部位：脛前軟組織缺損98例，內(nèi)踝24例，后踝及足跟35例，足背及踝前30例；皮瓣最大為14cm×13cm，最小為4cm×3cm。

1.2手術方法：手術前采用多普勒超聲探查小隱靜脈走行方向及外踝上腓動脈穿支點并逐一記號筆標記，以最粗大的腓動脈穿支點作為皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點，以腘窩中點與跟腱及外踝連線中點為中軸線，以該中軸線為軸設計皮瓣。切取皮瓣的面積比軟組織缺損面積大15%左右。測量皮瓣旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)緣距離即為皮瓣蒂部理論長度，實際切取蒂部長度要略長于測量值1～2cm，蒂部旋轉(zhuǎn)點不低于外踝尖3cm，小隱靜脈始終位于皮瓣的中縱軸線上。切取皮瓣時先于近端最高點中縱軸線切開至深筋膜下，找出小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，皮瓣切取時要保證深筋膜邊緣比皮緣寬0.5～1cm左右，切取皮瓣時深筋膜與皮膚間斷縫合保護，防止皮下組織與深筋膜分離，減小皮瓣鏈狀血管網(wǎng)損傷，分離皮瓣時要從近心端向蒂部、深筋膜下逆行分離；處理皮瓣蒂部時建議常規(guī)保留蒂部寬約1～1.5cm皮膚，皮瓣蒂部皮膚切口僅限于淺筋膜層，沿淺筋膜層向蒂部兩側(cè)分離，保證蒂部深筋膜寬度約3～4cm，到蒂部遠端時設計一個與皮瓣相連的三角形的皮蒂，皮瓣旋轉(zhuǎn)點蒂部深筋膜下組織要充分游離以減少皮瓣旋后蒂部的過分扭曲及牽拉，旋轉(zhuǎn)皮瓣至受區(qū)創(chuàng)面調(diào)整皮瓣位置明確皮蒂的走行方向，最好使旋轉(zhuǎn)角度最小化。沿蒂部走行方向切開旋轉(zhuǎn)點及受區(qū)之間皮膚，使深筋膜蒂通過明道轉(zhuǎn)移，并將三角形皮蒂與切開皮緣縫合。

1.3結(jié)果：128例小腿中下段軟組織缺損皮瓣修復病例，113例一期愈合，11例術后出現(xiàn)皮緣部分壞死，經(jīng)換藥治愈。4例皮膚壞死面積約15%，其中1例術后第一天出現(xiàn)皮緣淤血、腫脹，顏色青紫，術后第5天壞死面積達30%，4例患者均予以積極換藥，切除壞死皮膚，創(chuàng)面二期郵票樣植皮全部成活。59例足踝部軟組織缺損皮瓣修復者，54例術后一期愈合，5例局部皮膚壞死，面積小于10%，予以換藥，創(chuàng)面愈合。

1.3.1典型病例1：男性，38歲，重物傷砸至右小腿中下段骨折并脛前軟組織缺損16小時入院，脛骨骨質(zhì)外露，創(chuàng)面缺損4cm×3cm大小，污染嚴重，第一次清創(chuàng)行骨折外固定支架固定術，術后創(chuàng)面清潔換藥，待創(chuàng)面軟組織條件滿意后二期腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植修復軟組織缺損，供區(qū)皮膚張力不大，予以直接縫合，術后皮瓣及供區(qū)創(chuàng)面均I期愈合，隨訪8個月，脛前皮瓣感覺良好，質(zhì)地優(yōu)良，無臃腫（見圖1）。

1.3.2典型病例2：男性，45歲，車禍傷至左小腿遠段開放性粉碎性骨折，踝前肌腱、脛骨骨質(zhì)外露。創(chuàng)面缺損9cm×5cm大小，第一次清創(chuàng)行骨折跨關節(jié)外固定支架固定術，二期腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植修復軟組織缺損，皮瓣10cm×6cm大小.供區(qū)游離植皮，皮瓣及供區(qū)創(chuàng)面均I期愈合，隨訪10個月，踝前部皮瓣質(zhì)地良好，兩點辨別覺9mm，供區(qū)無不適，踝關節(jié)活動好，行走無異常（見圖2）。

1.3.3典型病例3：男，34歲，重型機械壓榨傷至右足背皮膚軟組織缺血壞死，足背肌腱外露，皮膚壞死面積14cm×12cm大小，多次擴創(chuàng)、清除壞死組織、傷口換藥，二期腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植修復軟組織缺損創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮，加壓包扎，皮瓣及供區(qū)創(chuàng)面I期愈合，隨訪10個月，足背部皮瓣感覺無異常，皮瓣弱顯臃腫，著絲襪無妨礙，不影響運動功能（見圖3）。

2討論

2.1皮瓣的設計相關解剖：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣應用已有很多報道，臨床尸體解剖學研究發(fā)現(xiàn)每一皮神經(jīng)均有伴行動脈和靜脈。腓腸神經(jīng)在走行中，有兩條縱行的血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)內(nèi)的營養(yǎng)血管形成的血管網(wǎng)，另一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀血管網(wǎng)。每一血管網(wǎng)又與皮瓣的深筋膜血管網(wǎng)相吻合，這三套鏈狀血管相互交錯供應腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣；其次，在皮瓣蒂部腓動脈穿支與小隱靜脈腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管之間有交通支吻合；再者，張世民等認為腓腸神經(jīng)血管軸在深筋膜下段與腓腸肌的肌支血管吻合穿過深筋膜后與淺層的腓腸肌皮穿支交通[1-2]，使外踝上多支深筋膜皮支參與皮瓣的血供，因此逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣血運豐富、可靠。該皮瓣已經(jīng)廣泛地應用于臨床治療相應的軟組織缺損[3]。

2.2 手術注意事項

2.2.1術前創(chuàng)面準備：術前要明確受傷情況及創(chuàng)面狀況，如果創(chuàng)傷后有皮膚剝脫，皮瓣鏈狀血管網(wǎng)受損傷時不宜選取該皮瓣移植修復創(chuàng)面。手術創(chuàng)面準備應該充分，骨髓炎炎癥必須控制，創(chuàng)面無明顯滲液、流膿、死腔，竇道、死骨應該徹底清除，感染傷口術前術中取分泌行培養(yǎng)+藥敏試驗，術中清創(chuàng)嚴格按要求用雙氧水、稀釋洛合碘、新潔爾滅反復多次沖洗，消毒鋪巾后后再次重復沖洗創(chuàng)面，新潔爾滅、慶大霉素鹽水泡洗5～10min，總沖洗量不少于12L。清創(chuàng)應由淺入深，按解剖層次和結(jié)構逐層修剪失活及污染組織，對斷裂回縮的肌肉、肌腱、血管逐一找出，污染斷面及失活組織徹底清除，污染骨折斷端皮質(zhì)骨咬除1～2mm，松質(zhì)骨咬除3～5mm，污染髓腔徹底清洗干凈，對于耕田機絞傷、慢性骨髓炎清創(chuàng)時我們常規(guī)使用脈沖沖洗器，慢性骨髓炎清創(chuàng)時將無菌美藍經(jīng)竇道逆行注入充份顯露竇道死腔，以利于術中發(fā)現(xiàn)切除所有暗腔、暗道。對于耕田機絞傷病例，慢性骨髓炎病情重、細菌毒力強病例，熱壓傷傷后組織壞死界限欠清楚病例，清創(chuàng)后一期手術修復創(chuàng)面風險大，皮瓣感染、壞死率高，針對此類病例筆者采用清創(chuàng)術后繼續(xù)傷口換藥，結(jié)合本院中藥洗劑潔康舒濕敷，待創(chuàng)面無壞死組織、無膿性分泌物、無明顯異味、肉芽組織紅潤新鮮后二期行皮瓣移植修復。本組187例患者采用上述方法清創(chuàng)換藥后移植腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復創(chuàng)面，無一例因感染導致皮瓣壞死。

2.2.2術前超聲探查：術前采用多普勒探查小隱靜脈走向，保證小隱靜脈腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣把小隱靜脈包含在內(nèi)[4-5]。Imanishi等發(fā)現(xiàn)沿小隱靜脈伴行的一些細小靜脈可以起旁路作用，繞過小隱靜脈瓣，使皮瓣的靜脈血以充分回流[6]。

2.2.3術中測量標識：術中測量皮膚缺損面積大小，測量皮瓣旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)緣的距離以確定皮蒂的長度。美藍標識皮瓣中縱軸線，皮瓣旋轉(zhuǎn)點、旋轉(zhuǎn)軸，皮瓣的形狀及大小，皮瓣蒂的長度及寬度。

2.2.4逆行皮瓣切取：切取皮瓣時先于皮瓣近心端最高點切開，深筋膜下游離出小隱靜脈，腓腸神經(jīng)及伴行血管，切斷腓腸神經(jīng)，結(jié)扎小隱靜脈及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管，皮瓣切取面積應大于軟組織缺損面積15%左右，最低不低于10%，切取皮瓣時，應保留深筋膜切緣比皮膚切緣寬0.5～1cm，保證深筋膜鏈狀血管網(wǎng)面積大于皮膚鏈狀血管網(wǎng)面積，切取皮瓣時在腓腸神經(jīng)兩側(cè)帶上一層肌袖，增加皮瓣供血安全，提高皮瓣成活率，AL-Qattan等認為在腓腸神經(jīng)兩側(cè)帶上一層肌袖可以更好地保護位于深筋膜層的肌皮穿支[7]。皮瓣采用由近心端向遠心端、深筋膜下逆行切取，不損傷深筋膜鏈狀血管網(wǎng)，切取皮瓣必須做到銳性切取，邊切取邊間斷縫合保護，盡量減少皮瓣牽拉刺激。

2.2.5皮瓣蒂部設計：皮瓣蒂部的寬度應保留皮膚寬1～1.5cm，深筋膜寬度3～4cm，皮瓣蒂長度要比旋轉(zhuǎn)軸長1～2cm。若蒂部過短，皮瓣的牽張力增加，不利于皮瓣的血運，不利于創(chuàng)面修復，皮瓣較大時，皮瓣旋轉(zhuǎn)角度大時，切除皮蒂部時應該視情況增加蒂部深筋膜寬度，尤其是逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復足部軟組織缺損創(chuàng)面，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點位置時，要保證皮瓣旋轉(zhuǎn)點遠端血供豐富，通常情況以多普勒探查外踝上腓動脈最粗大穿支點為蒂部皮瓣的最低旋轉(zhuǎn)點，皮瓣旋轉(zhuǎn)點低于該點則皮瓣蒂血供不足，容易導致皮瓣壞死，筆者通過對172例患者術前多普勒探杳及術中證實，皮蒂旋轉(zhuǎn)點設計在外踝上2.5～7cm范圍內(nèi)安全、可行，對皮瓣血運無影響，皮蒂較窄皮瓣面積較小時，可通過皮下遂道轉(zhuǎn)移，若皮瓣面積大、蒂較寬，病人體質(zhì)較肥胖建議取明道旋轉(zhuǎn)皮瓣，尤其在修復足踝、足底、足背軟組織缺損創(chuàng)面，因為該區(qū)域皮下脂肪少，皮膚移動度差，采取暗道轉(zhuǎn)移皮瓣，皮蒂易受壓，影響皮瓣血運及靜脈回流。

2.2.6神經(jīng)血管處理：近年來有學者將腓腸神經(jīng)近端游離一段與足背神經(jīng)，腓淺神經(jīng)等作端側(cè)吻合，以促進皮瓣感覺的建立及減小因犧牲腓腸神經(jīng)而帶來的足部感覺喪失[8-9]。皮瓣修復創(chuàng)面時筆者建議不結(jié)扎小隱靜脈蒂部不吻合腓腸神經(jīng)，因為結(jié)扎小隱靜脈蒂部及吻合腓腸神經(jīng)勢必破壞皮瓣的鏈狀血管網(wǎng)，影響皮瓣的靜脈回流及供血，楊勇、曾旭強等報道吻合小隱靜脈、腓腸神經(jīng)處理方法破壞皮瓣血運，影響皮瓣成活[10-11]。為了避免足部感覺喪失，我們保留了腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，再者吻合腓腸神經(jīng)必須借助顯微外科技術增加手術難度，對手術醫(yī)生要求高，不利于在基層醫(yī)院開展。

2.2.7供區(qū)創(chuàng)面處理：供區(qū)皮膚缺損創(chuàng)面寬度少于4cm時可行深筋膜下部分分離，皮膚拉攏縫合消滅創(chuàng)面，但對于皮瓣寬度大于5cm后筆者建議供區(qū)缺損創(chuàng)面取皮植皮，強行拉攏縫合皮膚增加皮膚張力，容易出現(xiàn)皮緣缺血壞死，增加小腿靜脈回流阻力，影響皮瓣血運及靜脈回流，增加皮瓣淤積、壞死幾率。

2.2.8皮瓣術后處理：術后密切觀察皮瓣溫度、血運、張力、顏色，如術后皮瓣瘀血、腫脹，皮瓣靜脈回流欠通暢時可間斷拆除縫線、皮緣放血、肝素鹽水紗布創(chuàng)緣濕敷，病房內(nèi)通風、嚴禁吸煙，皮瓣烤燈保溫，常規(guī)術后予以抗炎、抗凝、解痙、擴血管、改善微循環(huán)、止痛等對癥處理。

2.2.9皮瓣壞死的原因：①皮瓣切取面積大，皮瓣蒂部長，皮瓣旋轉(zhuǎn)角度偏大，術后皮瓣靜脈回流受阻，皮瓣淤血腫脹，最終導致皮瓣部分壞死；②老年患者同時合并有糖尿病病史，皮瓣微循環(huán)障礙，加之創(chuàng)傷后出現(xiàn)低蛋白血癥、營養(yǎng)不良，機體抵抗力及免疫力下降，傷口愈合能力差，容易出現(xiàn)感染及皮瓣壞死；③患者術前合并有金葡菌性骨髓炎，細菌毒力強，清創(chuàng)后髓腔內(nèi)分泌物無法做到徹底通暢引流，術后反復炎癥刺激導致皮瓣部分壞死；④術后患者不能良好的配合醫(yī)生治療，無法做到術后禁煙及良好制動。

2.3皮瓣優(yōu)缺點：腓腸神經(jīng)伴行小隱靜脈位置表淺、部位恒定、變異率較少，皮瓣可廣泛應用于各種原因引起的小腿遠端及踝、足部軟組織缺損區(qū)，皮瓣切取簡單、安全；逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣不損傷小腿重要血管，不需要采取顯微外科技術手段吻合血管，對醫(yī)院的條件設施要求不高[12]，不需要臨床醫(yī)師熟練掌握顯微外科及血管微創(chuàng)技術，可廣泛在基層醫(yī)院開展；逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣血供豐富，術后皮瓣感覺有一定程度恢復，尤其在修復足跟部受壓區(qū)軟組織缺損優(yōu)勢明顯；逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣手術操作相對簡單、手術時間相對較短，創(chuàng)面可一次性修復，明顯減少手術次數(shù)，減少患者手術痛苦，術后不必長時間臥床、固定，病人恢復快，住院時間縮短，減少患者醫(yī)療經(jīng)費。由于皮瓣需犧牲一條皮神經(jīng)，術后該神經(jīng)所支配區(qū)出現(xiàn)皮膚感覺障礙情況，小隱靜脈近心端結(jié)扎，減少一條淺靜脈回流通道，對于傷后存在下肢靜脈回流障礙患者可能加重靜脈回流負擔。

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[收稿日期]2010-10-29 [修回日期]2011-03-25

編輯/張惠娟