內眥贅皮解剖成因及其手術治療

內眥贅皮又稱蒙古皺襞，是指位于內眥角前方的一片呈斜向或垂直向的皮膚蹼狀皺襞，在亞洲人群中占有率為50%左右，單瞼人群占有率在70%[1]。贅皮的存在掩蓋了內眥角的正常外形、淚阜及部分視野，使兩側內眥間距離加寬，鼻梁平闊，面部給人以愚呆之感。在早些時期內眥贅皮被簡單地認為是內眥部皮膚過多所致，所以當時采用單純的內眥部梭形和箭頭樣皮膚切除，療效不佳。矯正內眥贅皮對于改善眼部外形及面部整體形態常常可以達到優良的效果。但目前手術方式很多，有些效果迥異，甚至會出現不易接受的并發癥。因此，對內眥贅皮的分型、分度、解剖成因及手術治療方法進行系統性回顧是十分必要的。

1內眥角的正常與病理解剖

1.1 內眥角的正常解剖[2]：內眥是雙側上下瞼在鼻側的交界處，內眥間距與瞼裂橫徑相等，內眥長度為整個眼裂寬度的五分之一時為美學的理想值。正常的內眥形態圓鈍，包圍淚阜，淚小點處與內眼角成鳥嘴樣。閉眼時內眥向上，外眥朝下。睜眼時外眥向上，比內眥高約1.5～2mm，該現象在東方人中更為明顯，約成10°，稱為蒙古樣傾斜。內眥的位置是由內眥韌帶所決定的，它是瞼板前肌和眶隔前肌附著部分的韌帶。該韌帶可分為前支，上支和后支。其中前支對內眥部皮膚的形態有著重要的影響。

1.2 內眥贅皮的病理解剖：1989年，國外有學者認為[3-4]內眥贅皮的形成與贅皮下眼輪匝肌及纖維脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對皮膚產生異常的張力有關。內眥部分組織縱向張力過大，而橫向相對松弛。據此有學者提出深部組織切除矯正內眥贅皮的方法。2001年，趙宏武等[5]通過對尸體內眥部解剖的研究提出內眥部眼瞼皮膚的形態分布是由眼輪匝肌肌纖維的走向所決定，內眥贅皮是上下瞼眼輪匝肌于內眥韌帶起始處錯位、錯構所致，且伴有皮下組織增厚。張余光等[6]通過對尸體眼輪匝肌解剖研究，發現內眥贅皮者在內眥眼輪匝肌肌束會形成窄形蹼狀或半環狀蹼狀肌束，再次證實趙宏武等人的觀點。張海明等[7]在趙宏武等的研究基礎上，通過術中解剖觀察，認為內眥贅皮深面是異常的內眥韌帶淺頭和錯位的眶隔前眼輪匝肌。進一步推論：內眥部表面皮膚短缺是眶隔前眼輪匝肌和內眥韌帶結構異常的結果。同時國外有文獻報道[8]形成內眥贅皮的原因不僅僅是眼輪匝肌錯構所致，還有內眥韌帶至皮膚的纖維連接所致。王飏等[9]在2009年通過大體解剖和組織學觀察，證實內眥韌帶至皮膚的纖維連接明顯，與該文獻基本一致。

2內眥贅皮的臨床表現

2.1 內眥贅皮的分型[10] ：①眉型贅皮：起自眉弓部，向下延伸至淚囊皮膚；②瞼型贅皮：起自上瞼，經過內眥到下瞼，與鼻頰皺襞融合一起；③瞼板型贅皮：起自上瞼皺襞，至內眥部消失；④倒向型贅皮：起自下瞼，經過內眥向上延伸到上瞼。

2.2內眥贅皮的分度：根據內眥贅皮覆蓋淚阜的程度，可分為：輕度：覆蓋淚阜少于1/2；中度：覆蓋淚阜等于1/2；重度：覆蓋淚阜多于1/2。

3內眥贅皮的手術治療

由于內眥贅皮手術后內眥部位瘢痕明顯，內眥角回縮等問題仍未能很好地解決，目前尚無一種適用于各類內眥贅皮的“金標準”手術方法。本文通過回顧目前在臨床上普遍應用的手術方式及在其基礎上的改良，闡述其治療原理、設計要點及適應證，并對各自的優缺點進行評價。

3.1單純皮膚切除 [11]：19世紀及20世紀初，內眥贅皮被認為是內眥部皮膚過多所致。本法首先切除內眥部多余的皮膚，稍加剝離后，向鼻背部牽引內眥部皮膚，露出內眥角以后縫合皮膚。其臨床效果不太理想，目前很少用。

①Arlt法（圖1A）：沿皮膚走行方向，呈雙弧形切開皮膚，切除切口中央的半月形皮膚；②wicker kiewicz法（圖1B）：在內眥部做一個尖端向鼻梁的橫“V”形切口，剝離皮下組織，向鼻梁方向牽引皮瓣，然后切除多余“V”形皮膚并縫合；③內田法[12]（圖1C）：在靠近內眥部作一縱行的弧線形切口，靠近鼻梁處作一“W”形切口，切除上下兩個小三角形皮膚，剝離后縫合；④雙弧形切除法（圖1D）：在近鼻梁側做縱走的弧線形切口，靠近內眥側切口為兩個小弧形，且在中間形成一個三角形小尖，縫合后可增加向內側(鼻側)的牽引；⑤上瞼皮膚切除法(村上法)（圖1E）：在眉根下方與上瞼內側緣之間，切除一塊半月形皮膚，或在近瞼緣處切除一塊三角形皮膚，剝離后縫合；⑥大橋法（圖1F）：在內眥部做雙弧形切口。在內側創緣做三個小的皮膚突起瓣，每個寬2mm、長3mm，并稍呈散開型排列。切除三個突起小瓣的表皮，余下切口區皮膚切除。在每個突起瓣上各做一個褥式縫合，針自對側距創緣5mm處穿出皮膚，墊棉枕后結扎，最后縫合。

3.2局部皮瓣轉移：自Von-Ammon及Blair提出內眥贅皮是由于內眥部垂直向皮膚過少，垂直向的張力過大引起[13]。直到現在，臨床上仍廣泛使用各類局部皮瓣轉移法。

3.2.1“Z”成形術：“Z”成形術是內眥贅皮手術中的基本術式之一，適用于多種類型內眥贅皮。在設計“Z”形切口時，應根據贅皮輕重、類型及形態靈活地設計“Z”字位置，形態及大小。單“Z”成形術，以最重的贅皮緣處為中軸線，上端與重瞼線相連重疊，下端超過內眥角約2mm。并注意據內眥贅皮輕重程度，使中軸線和兩臂長度，夾角相等。從而使內眥角皮膚向鼻側展平時，“Z”為兩個相等的三角瓣。該法缺陷是“Z”改形后有斜行瘢痕通過內眥部，可能因此形成新的外傷性內眥贅皮。針對這一缺陷，吳坤南等[14]提出了改良“Z”成形術，這種術式將中軸線定在贅皮最大張力線上，“Z” 形下三角瓣容納整個內眥角。由于該種方法使手術切口盡可能靠近下瞼緣，從而盡可能減少瘢痕。并且由于本法幾乎從正中劈開內眥并插入一皮瓣，以達到最大限度地矯正贅皮、防止復位的效果。按上述皮瓣插入法施行內眥贅皮矯正術共76例，經5天～2年隨訪，內眥瘢痕不明顯，贅皮回復程度小，效果滿意。鮑新建等[15]亦應用一種改良的“Z”瓣轉移，即在新的內眥點用5-0尼龍線經內眥韌帶在鼻骨上水平向對側內眥點出針，返回時穿過內眥韌帶經鼻骨上從原進針點出針打結。通過對18例患者進行臨床觀察發現此法術后還兼有內眥間距縮短效果。雙“Z”成形術可用于較嚴重的內眥贅皮，倒向型內眥贅皮及瘢痕性內眥贅皮。沿內眥贅皮全長切開皮膚，從該切口中點處向內上及內下分別作兩直線切口，其長度為皺襞切口的1/2，再于皺襞切口上下端各做一斜向上、下瞼的直線切口，其長度與斜向內上內下的切口等長，將皮瓣剝離后互相轉位，縫合切口。除此以外B1air-Spaeth法，Converse法均為“Z”成形術的常用手術設計。

3.2.2 Y - V成形術[16]：適用于輕型內眥贅皮合并內眥角圓鈍者，將贅皮向鼻側牽拉皮膚直至完全暴露內眥贅皮下的內眼角，定出新內眥點，在內眥部做“Y”形皮膚、肌肉切口，分離后“V”形縫合。本法瘢痕不明顯，但適用范圍窄，易復發。

3.2.3 四瓣法矯正內眥贅皮[17]：這是目前較常采用的手術方法，其療效較好。適用于倒向型內眥贅皮，先天性內眥贅皮伴有上瞼下垂、小瞼裂、假性眶距增寬。囑患者平視，在瞳孔與鼻正中連線的中點定新內眥點A，在原內眥定點B，在AB線的中點定點C，自C點作與AB線呈60°。向上外和下外(內眥側)延伸較BC線稍短的CD和CE線，在此二線的一端各自作一呈45°角長度與之相等的DF和EG線。自B點向上下瞼緣延伸作略短于BC的BI和BH線，在內眥部做四個皮瓣，交換位置后縫合。按畫線切開皮膚，在皮下分離，形成1、2、3、4四個皮瓣，如伴有假性眶距增寬及小瞼裂者應短縮和固定內眥韌帶。將1與2，3與4分別互換位置縫合，并將皮膚作小修整。

3.2.4 矩形瓣法[18]：此方法1987年由Hyakusou和Fumliril所設計創用。分別由矩形的S瓣，頂角為45°的T瓣和直角的u瓣組成。使用該法矯正內眥贅皮可使其理論軸線延伸至原長的2.8倍，故能充分松解嚴重內眥贅皮皮膚垂直向過大的張力，且避免縫合線與延伸方向的平行，可以確保良好而穩定的整復效果。除此以外還有設計簡便、易于掌握的優點。

3.2.5其他方法：①B1ai-Brown氏法：適用于較大的內眥型贅皮患者，在內眥部切開皮膚，剝離成兩個三角形皮瓣，深至內眥韌帶。先將內眥韌帶的鼻側附著點縫合一針，再通過其內側附著點，以便結扎時使韌帶縮短，向鼻側靠攏。將兩瓣尖向鼻側牽引，縫合在橫走切口的頂端，最后依次縫合各皮膚創緣；②平賀法：適用于內眥型贅皮患者，在內眥部切開皮膚，剝離皮瓣，內毗部固定一針，將贅皮松解。將突起的皮膚切除，然后縫合。

3.3 深部組織切除法：國外有文獻認為內眥贅皮的形成與贅皮下眼輪匝肌及纖維脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對皮膚產生異常的張力有關。王為農等[19]通過對12例單瞼伴內眥贅皮的患者施行了在贅皮皺褶上做切口，切除贅皮下的肌肉組織，然后將切口緣縫接于深層組織的手術。術后內眥贅皮矯正效果滿意，也證實了上述觀點。傳統的皮瓣手術通過局部的皮瓣轉移減少內眥部垂直向皮膚張力，以達到矯正的目的。目前在臨床上仍廣泛應用。近年的研究提出上下瞼眼輪匝肌于內眥韌帶起始處錯位、錯構所致，且伴有皮下組織增厚。因此，有大量的文獻[20-22]提出在傳統的皮瓣手術的同時，剪除內眥部紊亂，肥厚的眼輪匝肌或與鼻背筋膜固定以改良皮瓣手術，該改良已在臨床上證明提高了內眥贅皮的矯正手術。

3.4 鼻背筋膜固定法[23]：手術時首先在皮膚表面標記出新的內眥點。自新內眥點水平全層剪開(或切開)半月形的蹼狀內眥贅皮，包括遮掩內眥角的部分內眥韌帶，暴露出眼內眥角。用眼科剪自切口向鼻側基底部分離，然后在鼻側基底部尋找鼻側腱膜（緊貼鼻側基底的骨膜表面，整形鑷挾其組織時有固定、難以移動的感覺[24]）。切口部的組織分離后，局部遺留有一小間隙。自內眥角皮緣處(切開皮膚時剩余的少許皮緣)進針，與深部的鼻側腱膜縫合，再從對側新內眥點出針，將新內眥角包括內眥韌帶與深部鼻側腱膜縫合固定。將新內眥點上下方出現多余的贅皮，用眼科剪沿局部皮紋方向進行修剪縫合。本法相較于其他術式的主要優點是因為手術只需將半月形蹼狀贅皮(部分內眥韌帶)水平切開并與鼻側腱膜縫合固定，無復雜的皮瓣錯位縫合，切口張力小，多余贅皮修剪方向與皮紋一致，術后不遺留明顯瘢痕。應用本法矯正內眥贅皮79例，隨訪65例6～24個月，均獲得了較滿意的效果。

3.5內眥韌帶固定或折疊術：內眥韌帶作為眼內側水平方向的重要支撐結構，對韌帶采取懸吊、折疊、離斷后從新定位的方法都可以重新調整內眥部形態，減少手術后內眥角的回縮的問題，對于瞼裂寬度小于正常值或眼距過寬的患者尤為適用。有學者[25]認為在這三種方法中，使用懸吊法矯正易損傷內眥動靜脈，同時由于降眉肌覆蓋于鼻背筋膜，可能懸吊在降眉肌上，影響懸吊效果。離斷后重新定位內眥韌帶的方法，損傷結構較多、操作復雜、手術難度較大。而采取將內眥韌帶前支折疊的方法，則可避開上述缺點，更為簡單實用。

4小結

內眥贅皮手術治療雖然有多種方法，但至今在臨床上的開展仍然受到限制。其原因有局部微小皮瓣錯位縫合，使傷口之間存有一定張力；手術設計復雜，切口過多，組織創傷大；手術切口方向與皮紋走行不一致術后瘢痕明顯，術后內眥角回縮，手術造成的瘢痕性內眥贅皮等問題。因此在臨床上，為減少手術瘢痕，手術前應根據內眥贅皮的類型、程度選擇合適的手術方式，皮瓣設計時盡量沿皮紋走行方向，術中需細心操作減少損傷。還應注意皮瓣有一定的厚度，不可過薄，以免發生壞死。皮瓣的角度宜在45°～60°之間。此外應充分理解眼輪匝肌于內眥韌帶起始處的錯位、錯構，皮下組織增厚，內眥韌帶位置異常是內眥贅皮產生的根本原因。在手術中，應根據該解剖原理改進原有手術方法，以達到更好的療效。

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[收稿日期]2010-12-17[修回日期]2011-02-27

編輯/李陽利