巨大神經纖維瘤的圍手術期護理

神經纖維瘤病（neurofibromatosis，NF）是由于神經嵴細胞分化異常而導致的多系統損害的常染色體顯性遺傳病，常累及神經、肌肉、骨骼、內臟、皮膚等系統[1-2]。臨床上主要以皮膚牛奶咖啡色斑、皮下多發性神經纖維瘤為主要特征，腫物較大時因重力作用而下垂可呈“囊袋”狀。皮膚外表現可有橡皮病、骨骼畸形、中樞神經系統的腫瘤及相應壓迫癥狀[3]。目前尚無有效方法能夠預防或逆轉NF的特征性病變，主要是對癥治療[4]。我科自2005年1月～2009年9月共收住巨大神經纖維瘤患者9例，均實行神經纖維瘤全部或部分切除，輔以植皮等手段，均明顯改善了外形和功能，減輕了瘤體負荷，取得了較好的療效，現將圍手術期護理報道如下。

1臨床資料

本組患者9例，其中男性3例，女性6例；年齡22～46歲，平均年齡27.6歲；其中2例腫瘤位于頭面部，4例位于軀干部，3例位于下肢，均未發現明顯家族遺傳病史。所有患者均在氣管插管全身麻醉下接受手術，腫瘤全部切除2例，單純部分切除4例，部分切除加植皮術2例，抽吸術1例。9例患者全部治愈出院，平均住院17.8天。

2護理對策

2.1 術前護理：①心理護理：本組患者由于疾病嚴重影響外觀和功能，心理負擔重，易產生焦慮、悲觀甚至絕望情緒，普遍存在寡言少語及自卑的現象，以2例頭面部腫瘤的患者為最甚，醫務人員詢問病史時，須由家屬幫助作答。因此，患者入院后，責任護士應向患者做自我介紹，使之熟悉環境、消除陌生感，努力創造和患者溝通交流的機會，做到態度親切熱情[5]。經過術前數日的適應，本組9例患者均表現出愿意與醫務人員進行交流。另外，患者對疾病和治療的認識均不足，心理壓力大，主要擔心術后留有后遺癥，手術效果不理想等。責任護士應配合醫師向其介紹神經纖維瘤的疾病特點、治療目的、手術方案、可能出現的并發癥和補救措施以及預期的治療效果，既要消除患者不必要的擔心，也要引起患者對手術的重視，爭取其配合，更要避免患者對治療效果產生不切實際的過高預期；②營養支持：對入院時伴有納差以及營養不良的患者，應努力改善其全身營養狀況后再行手術，指導患者少量多餐，進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，必要時可在術前3天給予靜脈營養支持；③術前準備與訓練：患者術前輔助檢查應由護工陪同，以方便交流。巨大神經纖維瘤組織松脆，充滿大量血管竇，竇腔壁薄，收縮性差，術中難以止血，術前常規需要備血，責任護士應熟練掌握備血、取血、輸血的基本流程，以應對可能出現的搶救輸血，提高搶救效率。對術后需要長期臥床和特殊體位的患者，應指導訓練其在床上解大小便及對特殊體位進行適應。

2.2術中配合：①體位：由于該組手術時間長，因此，應選擇較厚、軟的體位襯墊來安置體位，以保證患者手術過程中的舒適，每4h巡回護士按摩著力部位，預防壓瘡的發生[6]；②管道：巡回護士術中要隨時觀察3條靜脈通路及導尿管是否暢通，并準確記錄出入液量。術中調整患者頭部位置時一定要通知麻醉醫師一起調整，保護好氣管插管，防止滑脫；③預防感染：在千級潔凈手術間實施手術，控制室溫22℃。手術時間長，創面大，每4h加鋪1次無菌巾，對浸濕的巾單及時更換。切下的瘤體組織保護好，植皮時需將皮片置于抗生素鹽水中浸泡保存；④其他：巡回護士及時供應術中的各種需要，送檢病理標本、血氣分析、配備血液、拍照等。

2.3術后護理：①監護： 術后6h是各種急性并發癥的高峰期，應給予心電、血氧等監測，每30min觀察患者生命體征、神智，并定期觀察傷口引流液量和性質、包扎紗布滲液情況、患肢末端皮溫、膚色和動脈搏動。應重視患者的疼痛主訴，詢問疼痛的部位、性質、持續時間并及時通知醫師處理。本組1例患者術后由于包扎過緊出現手術下肢疼痛，得到及時處理而未發生組織壞死；②引流管護理：由于神經纖維瘤組織極易出血，且手術較大，本組患者術后引流管放置時間較長，引流期間應妥善固定引流管的位置，必須嚴格無菌操作，防止繼發感染。每日準確記錄引流量和引流液的性質，有助于幫助醫師判斷傷口的恢復情況；③體位護理：術后返回病房搬運患者時采用4人搬運法，避免劇烈震動。頭面部手術患者術后6h給予去枕平臥位，頭偏向健側，防止嘔吐引起誤吸；背部手術患者采取俯臥位；下肢手術患者患肢應視情況略微抬高，并盡早開始足趾關節運動，預防深靜脈血栓的發生[7]。長期臥床患者易發生褥瘡、便秘、墜積性肺炎、尿路感染等并發癥，根據病情定時替患者翻身、按摩腹部，囑患者做每日深呼吸鍛煉，并大量飲水[8]。

3討論

巨大神經纖維瘤患者較大一部分來自農村，文化和知識水平有限，對疾病的認識不深，往往延誤治療，個別患者腫瘤已經生長至非常巨大，造成了沉重的軀體負擔和心理影響。針對這類患者，術前應主動溝通，盡量使用通俗易懂的語言，告訴患者圍手術期應該如何配合治療。巨大的瘤體往往造成患者全身的營養不良，且手術出血較多、創傷大，術前可以對患者的全身營養進行調理，提高患者對手術的耐受力；神經纖維瘤體血管豐富，手術極易出血，風險較大，時間長，術中應做好體位護理，建立多靜脈通道并能迅速處理輸血等處置，盡可能降低手術風險；巨大神經纖維瘤常侵犯頭面部、軀體、四肢的正常組織，腫瘤手術切除后對周圍血管、神經、肌肉甚至面部器官等有較大影響，極易出現組織腫脹、循環障礙、感覺異常、局部壞死、軀體功能障礙等并發癥，術后嚴密監測生命體征、及時做好傷口觀察和護理，可以有效降低并發癥的發生率和危害，對巨大神經纖維瘤切除患者的治療和順利康復具有重要意義。

[參考文獻]

[1]張滌生.整復外科學[M].上海:上海科學技術出版社，2002:182-185.

[2]郭恩覃.現代整形外科學[M].北京:人民軍醫出版社，2000:476-477.

[3]Gerber PA， Antal AS， Neumann NJ，et al. Neurofibromatosis[J].Eur J Med Res，2009，17，l4(3):102-l05.

[4]章建林，江 華.神經纖維瘤病的研究進展[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，l6(4):240-241.

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[收稿日期]2011-02-21 [修回日期]2011-03-10

編輯/賀艷梅