自體顆粒脂肪移植面部輪廓整形

[摘要]目的：探討將自體顆粒脂肪移植用于面部輪廓整形的方法和體會。方法：采用腫脹吸脂術抽吸皮下脂肪，將抽吸出的自體顆粒脂肪經(jīng)過離心、提純后超量30％均勻注射于面部標記區(qū)域，多層次多隧道注射，以改善面部輪廓。結果：269例就醫(yī)者495個注射部位，脂肪移植量1～40ml。隨訪時間3～36個月，效果較滿意。無脂肪液化、感染破潰等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，效果明顯、持久。結論：自體顆粒脂肪注射移植是一種安全有效的面部軟組織填充手術技術，可以有效改善面部輪廓，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]自體顆粒脂肪移植；面部輪廓整形

[中圖分類號]R758.71[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）04-0532-03

Autologous fat granulars transplantation in facial contouring plasty

LIU Cheng-sheng1，SHI Lei2，HUANG Yuan-sheng1，MA Zi-qin1，DING Ping1，ZHAO Xiang-cheng1，ZOU Xian-yi1

(1.Department of Aesthetic Surgery，Jingmei Medical Cosmetic Surgery Clinic， Beijing 100124，China; 2.Maxillofacial Plastic Surgery Centre，Plastic Surgery Hospital，Chines Academy of Medical Sciences，Bejing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate autologous fat granulars transplantation in facial conturing plasty.MethodsAutologous fat granulars harvested by liposuction after purification was injected into recipient areas of face and neck with an amount of 30％ over.Results269 patients(486sites)have undergone this procedure．Grafted fat volume ranged from 1 to 40 ml per site． After 3 to 36 months follow-up，The results have been excellent satisfactory with no severe complications such as infection，fat necrosis and fibrosis.ConclusionAutologous fat granulars transplantation is a safe and effective means to provide more complete facial conturing plasty．

Key words autologous fat transplantation；facial conturing plasty

面部輪廓整形通常是指通過對面部骨性結構的截除、磨削、填充、移位，來改善面部整體形態(tài)，使面型更加勻稱的整形技術。常見的面部輪廓整形包括下頜角截骨、顴骨截骨降低、頦成形等，但是通過面部軟組織局部體積的增加，使面部整體輪廓更加飽滿和諧的方法卻鮮有報道。雖然目前各類軟組織填充劑廣泛應用于整形外科臨床，但自體顆粒脂肪仍是目前為止最安全有效，性價比最優(yōu)的軟組織填充材料[1]。筆者等自1998年～2010年10月12年間，應用自體顆粒脂肪移植進行面部輪廓整形就醫(yī)者269例，效果良好，積累了較多臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組269例，男性11例，女性258例，年齡16～57歲，平均年齡35.8歲。其中按注射部位分額部32例，顳部凹陷188例，頰部凹陷61例，鼻唇溝過深77例，上下唇過薄23例，眉弓低平12例，上瞼凹陷23例，淚溝凹陷10例。隆頦13例，隆鼻12例，隆顴26例，半側顏面萎縮畸形4例、唇裂繼發(fā)鼻底塌陷2例，下瞼退縮2例，面部凹陷性瘢痕6例，下頜角術后凹陷4例。46例就醫(yī)者同時行面部3個以上部位自體顆粒脂肪移植，均為女性。

2手術方法

2.1自體顆粒脂肪制備：就醫(yī)者于站立位或坐位，頭顱位置擺正，水平目視前方，術者在就醫(yī)者對面等高的位置詳細觀察后用龍膽紫標記需要填充脂肪的位置和范圍。標記不采用常規(guī)的等高線設計，而是根據(jù)要達到的理想輪廓效果分主次標記清楚。盡量避免斜射的強烈光線在面部投射陰影影響標記效果。囑就醫(yī)者手持鏡子，標記完畢后，得到其確認，然后囑其仰臥位，根據(jù)仰臥后改變的面部軟組織輪廓對標記線微量調(diào)整。

根據(jù)需要選擇麻醉方式，單純1～2個部位填充采用面部局部麻醉和供區(qū)局部腫脹麻醉。需要同時行供區(qū)大范圍吸脂術及面部多部位填充者采用全身麻醉或者復合靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。

供區(qū)常規(guī)充注腫脹液。盡量選擇大腿外側和側腹部作為供區(qū)。采用Klein配方，腫脹液中利多卡因濃度為0.04%～0.08%，注射速度70～80ml/min。選用2mm直徑鈍頭吸脂針用20ml注射器（JMS）輕柔抽吸，以便最大限度保護脂肪細胞活性。吸脂量應超過擬注射脂肪量的3倍以上。將抽取的脂肪混懸液適當靜置后，置于離心機內(nèi)于1 000r/min離心3min，棄去腫脹液，將純化的脂肪顆粒保存?zhèn)溆谩?/p>

2.2自體顆粒脂肪的移植：切口及受區(qū)局部浸潤麻醉，用量盡可能少，并避免皮膚凹凸不平。可將使用麻醉藥的體積用來粗略估計受區(qū)所需脂肪總量。切口選擇在比較隱蔽的發(fā)際內(nèi)、眉部、口角、口腔粘膜、耳垂后、鼻翼緣部，用11號尖刀或1.2mm外徑的注射器針頭制備。將制備好的脂肪顆粒轉移入1ml或2ml注射器中，使用內(nèi)徑1mm的專用脂肪注射針，多層次多隧道均勻填充。除鼻唇溝、淚溝、下瞼緣和凹陷性瘢痕需皮下淺層填充外，其余部位均需填充于皮下組織深層或更深在的SMAS層深方。避免局部注射后張力過高。填充需要稍微矯枉過正，脂肪用量超過麻醉藥體積的30%。但淚溝、下瞼緣、和上瞼凹陷不超量注射，避免注射過量或形態(tài)欠佳的并發(fā)癥出現(xiàn)。額、顳、顴、頰的填充量10～40ml，隆鼻、隆頦、鼻唇溝、上瞼凹陷3～7ml，半側顏面萎縮10～40ml，淚溝、上下唇、下瞼退縮1～5ml，下頜角術后凹陷3～10ml，唇裂繼發(fā)鼻底塌陷和凹陷性瘢痕根據(jù)形狀酌情注射。將注射針先插入最遠端，邊后退邊勻速推出脂肪顆粒，然后再更換隧道和層次在受區(qū)內(nèi)均勻注射，直至形態(tài)比預期效果稍豐滿為止。不平處稍加按摩，術后不可按摩，可適當加壓包扎。

若就醫(yī)者認為脂肪填充效果不夠，可于術后1個月后追加注射。盡量適量注射，避免矯枉過正出現(xiàn)皮下硬結和脂肪液化等并發(fā)癥。可追加注射2～4次直至效果滿意持久。

3結果

術后隨訪時間3～24個月，平均5.8個月。隨訪方式為與就醫(yī)者溝通，就醫(yī)者評估手術效果。手術完全滿意204例，滿意49例，認為手術效果一般11例，不滿意5例。主要不滿意為術后凹凸不平、局部皮下硬結和遠期脂肪吸收。

出現(xiàn)臨床并發(fā)癥7例：5例術后5～7天出現(xiàn)脂肪注射部位紅、腫、熱、痛，出現(xiàn)感染癥狀，經(jīng)使用靜脈滴注抗生素、局部抗生素涂患處后好轉。1例術后45天出現(xiàn)頰區(qū)深部硬結，直徑約1cm，因不影響外形，未處理，6個月后隨訪硬結稍小，未消失，未處理。1例術后50天出現(xiàn)過度矯正，經(jīng)局部吸出好轉。

4典型病例

4.1 病例1：額顳部、面頰部及下頦部自體脂肪填充（圖1～12）。

4.2 病例2：顳部上瞼自體脂肪填充術（圖13～18）。

4討論

自Illouz(1986)[2]提出脂肪顆粒移植理論以來，自體顆粒脂肪注射移植在面部軟組織填充中得到廣泛應用[3-6]。關于脂肪移植后的轉歸，Neuhof的宿主細胞代替[7]理論認為移植的脂肪細胞不會存活，而是由宿主間質(zhì)細胞吞噬降解脂肪細胞所釋放的脂質(zhì)，變成新的脂肪組織。Peer[8]等人的細胞存活理論認為部分移植的脂肪細胞能夠成活，待炎癥細胞反應消退后，這些脂肪細胞最終能保留在移植體內(nèi)。而宿主組織細胞僅起清除脂質(zhì)及壞死的脂肪細胞的作用，并不能取代移植的脂肪細胞。前脂肪細胞理論[9]認為前脂肪細胞是脂肪組織中含有一種類似成纖維細胞樣的間充質(zhì)細胞。它的體積較小，為低分化細胞，對創(chuàng)傷和缺氧的耐受力比成熟脂肪細胞好，移植后，大部分成熟的脂肪細胞不能成活，而前脂肪細胞可以存活并轉化為脂肪細胞起到填充缺損區(qū)域的作用。目前有前脂肪細胞理論支持的脂肪細胞存活理論更廣為接受，它為脂肪移植后的永久填充效果提供了充分的理論基礎。

目前提高自體顆粒脂肪移植成活率的方法主要有：使用注射器進行抽吸減少脂肪顆粒的損傷和破壞，低速離心純化去除雜質(zhì)且最大限度保存脂肪細胞的完整性[10-11]。注射時將脂肪顆粒均勻散開，充分與移植床廣泛接觸，移植的脂肪顆粒分層次均勻注射，使注入的脂肪能夠充分接觸組織液浸潤并盡早建立新的血供[12]。筆者的操作不但完全符合上述方法，而且使用內(nèi)徑為1mm的專用脂肪注射針，和容量1ml和2ml的注射器推注，不但脂肪顆粒細膩均勻，而且注射器的推注壓強較大，明顯減少了推注阻力明，避免了注射不均勻和大塊脂肪團聚集引起液化感染的可能性，因此患者脂肪成活率很高，臨床效果滿意持久。這種精細操作方法在國內(nèi)文獻中鮮有報道，筆者認為該細節(jié)是筆者面部輪廓整形效果較好的重要原因之一。

有學者認為使用維生素C、維生素E、胰島素處理移植體[13]，可明顯促進脂肪的存活。生物活性物質(zhì)如bFGF、瘦素等[14-18]也對于移植脂肪存活也有較好的作用。本組病例中，為了保證顆粒脂肪的完整性，筆者沒有采用藥物和生物活性物質(zhì)添加入脂肪顆粒中。以后有合適的病例也可以考慮適當應用。

由于移植脂肪只能部分存活，因此矯枉過正非常必要[19]。筆者采用局部麻醉藥用量粗略估計脂肪需要量，然后超量30%注射自體脂肪顆粒的方法來保證軟組織填充效果。術者還要結合對填充后即時效果的評價和判斷微量調(diào)整顆粒脂肪注射量，才能達到與預期效果一致的良好結果。但淚溝、下瞼緣、上瞼皮膚菲薄，皮下組織較少，按需要量移植即可，不能超量。如患者覺得矯正不足可于術后1個月以上再次行自體脂肪移植。并可反復2～4次直至效果滿意。

以往的文獻鮮有提及受區(qū)標記時患者的體位。筆者認為面部軟組織層次薄且松軟，解剖結構精細，站立或者坐位標記才能達到更精確的標記效果。否則患者仰臥時軟組織會發(fā)生明顯的位置改變，此時標記會直接影響手術效果，因此筆者特別強調(diào)標記面部時患者應該處于立位或坐位。另外，標注受區(qū)時采取個性化設計，設計時與患者充分協(xié)商，可充分減少術后糾紛。

傳統(tǒng)的面部輪廓整形主要是通過下頜角截除、顴骨降低、頦截骨成型、隆鼻、隆頦等創(chuàng)傷較大的手術手段實現(xiàn)。筆者在臨床工作中通過自體脂肪顆粒移植增加面部局部軟組織體積可以達到一定程度上改善面部輪廓的目的。筆者通過顳頰部脂肪移植增加顳頰部軟組織的豐滿度，在視覺上可以矯正顴弓過寬的視覺印象。筆者通過自體脂肪移植隆頦和隆鼻的微創(chuàng)手段輕度增加鼻突度和頦豐滿度，使患者避免接受創(chuàng)傷較大的假體隆鼻隆頦術，這對創(chuàng)傷較大的假體植入手術是一個良好補充。一部分患者通過接受面部多部位的自體脂肪移植手術達到了有效改善面部輪廓的目的，避免了創(chuàng)傷大收效甚微，處于適應證邊緣的“雞肋型”截骨手術，大大減少了創(chuàng)傷和并發(fā)癥出現(xiàn)的危險，甚至在一部分病例中可以替代截骨手術，達到改善面部輪廓的目的。

筆者認為將自體脂肪移植用于面部輪廓整形有幾點注意事項：一是必須進行多部位多層次注射以保證填充量和范圍充分；二是在皮膚張力不大的情況下需要超量注射，以對抗部分吸收的情況，盡量減少注射次數(shù)；三是注射時不能采用常規(guī)的等高線標記和測量，而應該考慮正常人面部輪廓的解剖特點，如顴部、頦部的注射應達到輪廓圓潤的效果；四是在觀察到脂肪注射量不足的情況下，可以早在術后一個月進行追加注射，這時上一次的填充部位組織創(chuàng)傷的瘢痕化過程還不嚴重，追加注射的效果較術后3個月到半年的效果更加理想，但這只是筆者臨床觀察到的現(xiàn)象，具體哪一種追加注射效果更好需要嚴格的臨床實驗，這是筆者以后研究得目標。

總之，自體脂肪是最符合人體生理的軟組織填充物，使用自體脂肪顆粒移植改變面部軟組織的體積和分布，進行面部輪廓重塑，能夠達到良好、穩(wěn)定的臨床效果，在各類軟組織填充劑大量使用的今天，依然有其獨特的優(yōu)勢，得到國內(nèi)外大量臨床整形醫(yī)生的廣泛推崇。筆者將多年的臨床經(jīng)驗和體會在這里一并提出，希望拋磚引玉，并期待惠及同行。

[參考文獻]

[1]Billings E，May J.Historical review and present status of free graft auto transplantation in plastic and reconstructive surgery[J].Plast Reconstr Surg， 1989，83:368-381.

[2]Illouz YG. The fat cell \"graft\": a new technique to fill depressions[J].Plast Reconstr Surg，1986，78(1): 122-123.

[3]Guerrerosantos J.Long-term outcome of autologous fat transplantation in aesthetic facial recontouring: sixteen years of experience with 1936 cases[J].Clin Plast Surg，2000，27(4):515-543.

[4]Coleman SR.Facial augmentation with structural fat grafting[J].Clin Plast Surg，2006，33(4):567-577.

[5]王陽，戚可名，馬越波，等.我院自體脂肪顆粒注射移植十年回顧[J].中華整形外科雜志，2002，18(2): 95-97.

[6]謝蕓，李青峰，鄭丹寧.半面萎縮的自體脂肪顆粒移植治療[J].中國修復重建外科雜志， 2007，21(12):1308-1311.

[7]Neuhof H. The transplantation of tissues[M].New York，Appleton，1923:73.

[8]Peer LA.Loss of weight and volume in human fat grafts[J].Plast Reconstr Surg，1950:5.

[9]Van RLR，Roncari DAK.Complete differentation in vivo of implanted cutured adipocyte from adult rat[J].Cell Tissue Res，1982，225:557.

[10]李發(fā)成，雷華，李青峰.若干理化因素對脂肪顆粒活性影響的研究[J].中國美容醫(yī)學，2005，14:31.

[11]王大玫，李健寧.現(xiàn)代整形外科診療手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1998：314.

[12]Fulton JE，Parastouk N. Fat grafting[J].Dermatol Clin，2001，19:524-530.

[13]Chajchir A，Benzaquen I.Liposuction fat graft in face wrink and hemifacial atrophy[J].Aesthet Plast Surg，1986，10(5):55-59.Ellenbogen R. Free autogenous pearl fat grafts in the face-A preliminary report of a rediscovered technique. Ann Plast Surg，1986；16:179.

[14]Yukesel E，WeinfeldAB，Leek R， et al. Increased free fat-graft survival with long term，local delivery of insulin， insulinlike growth factor and basic fribroblast growth factor byPL.GA/PEG micropheres[J].Plast Reconstr Surg，2000，105:1712-1720.

[15]王友斌，戚可名，趙敏，等.瘦素促進移植顆粒脂肪成活的實驗研究[J].中華整形外科雜志，2004，2(5):366-368.

[16]Talens-Visconti R， Bonora A，Jover R， et al. Hepatogenic deferentation of human mesenchymal stemcells from adipose tissue in comparison with bone marrowmesenchymal stem cells[J].World J Gastroenterol，2006，28:5834-5845.

[17]Timper K Seboek D， Eberhardt M et al.Human adipose tissue-derived mesenchymal stem cells deferetiate into insulin，somatostain，and glucagon expressing cells[J].Biochemical and Biophysical Research Communication，2006，341:1135-1140.

[18]Zheng B，Cao BH， et al. Mouse adipose-derived stem cells undergo multilineage deferentation in vitro but primarily osteogenic and chondrogenic deferentation in vivo[J].Tissue Engineering，2006，12:1891-1901.

[19]石蕾，章慶國，等.自體顆粒脂肪注射移植在面部年輕化手術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2008，17(5):625-627.

[收稿日期]2011-03-11 [修回日期]2011-04-11

編輯/張惠娟