結締組織瓣移植術后美學評價

上皮下結締組織瓣移植是最常用于MilletⅠ度、Ⅱ度牙齦退縮，重建牙周軟組織正常解剖結構的方法。其利用自體組織，成活率高，無排斥及倫理問題，能更好的恢復口腔軟組織的美學外形及其功能[1]，恢復人們對口腔美學的需求，使功能和美學重建。在術前及術后進行美學評價，不但有效進行醫患溝通，也可以輔助設計手術方法。

1材料和方法

1.1 一般資料：2008年1月～2009年7月在烏魯木齊市口腔醫院牙周科及特診科治療的患者25例（男7例，女18例），年齡22～54歲，平均38歲。MilletⅠ、Ⅱ退縮，采用上皮下結締組織瓣移植術，術前征得患者同意，彩幻留影，分別在術前、術后3個月，術后6個月對治療結果進行美學評價。

1.2美學評價指標：FMPS：全口菌斑指數；GR：牙齦退縮；CEJ：釉牙骨質界；RW：牙齦退宿寬度，CEJ：至齦緣最低點的距離；PD：探診深度，牙周袋底至根尖向齦緣最低點；CAL：附著水平，牙周袋底至CEJ；KT：角化齦寬度：齦緣根尖向最低點至膜齦聯合距離（MGJ）；唇頰面中點測量，其中KT參照臨牙MGJ，不足記為負數；RW記錄為牙齦退縮中點值；PD測量以牙體切端中點為參照。

1.3數據處理：應用非參數法進行所有的假設檢驗：%RC計算[GR（起始值）-GR（6個月、1年）/GR（起始值）]×100；術前、術后GR、PD、CAL、KT差值：U檢驗 %RC計算統計學意義。主觀性評價：色優（3）、好（2）、中（1）、差（0）；外形：扇貝狀，存在（2）、不存在（0）；貼合性：緊密（1）、疏松(0)；融合性評價：移植瓣與受植區組織瓣匯合處可分瓣的粘膜百分數一個面（-1）、三個面（-3）、無斑痕（1）；美觀性（醫師評價）：色一致、整齊滿意度、根面覆蓋程度。

1.4手術方法：①受植床準備方法：常規牙周手術準備，平齊釉牙骨質界（CEJ）水平切口，制備不移動的骨膜受植床，半厚瓣，瓣可無張力復位至CEJ以上；②供區準備：第一前磨牙至第二磨牙腭側牙齦區，比照受植區大小，三明治法取瓣，瓣厚度≥1.5mm，供區原位縫合；③受植區根面處理；④固定上皮下結締組織瓣：結締組織瓣移植至受區，間斷縫合至腭側牙齦，輕按使之完全吻合，復位牙齦瓣，可噴涂堿性生長因子于表面。

1.5觀察方法：研究證明軟組織移植后至少觀察 6個月以上才能穩定，本研究于手術6個月和12個月均進行美學評價。

2結果

25例患者均成功，3例個別牙牙齦未到達預定位置，但角化齦寬度及厚度均明顯增加，6個月后進行冠向復位瓣技術，達到預期療效。移植術后牙齦退縮牙體周圍均形成了至少3mm寬的附著軟組織， GR、RW、KT、PD互相比較見表1；術前根據形成的附著齦邊緣再次測量其寬度并與術中測量寬度進行比較，收縮率%RC為25%，評價表見表2；醫患均取得了滿意的療效，對治療目的及美學要求一致認可。

3討論

本研究的僅應用于MilletⅠ、Ⅱ牙齦退縮。對于缺牙區角化齦不足、牙槽骨吸收后Only植骨后附著齦不足和長期缺牙后造成的附著齦大范圍缺失亦有良好的療效。選擇移植的時機原則為牙周基礎治療處于穩定狀態后，口腔衛生良好，如有正畸在正畸前，但無明顯牙槽骨缺失，易形成規則的受植床，固定容易，手術時間短，成活率高。

首先準備受植床時，水平切口位于CEJ水平，半厚瓣預備，完全游離，瓣可自由復位，去除牙齦乳頭上皮。受植床預備的寬度大于需要重建附著軟組織寬度的30%以上，此時形成的粘膜瓣縫合固定于受植床的根方。其次，受植床必須規則且應充分止血，防止在移植物與受植床之間形成血腫，影響愈合。一個不規則的受植床不利于營養的供應及毛細血管的形成，因為最初移植物的營養來源于受植床與移植物之間形成的纖維蛋白，之后毛細血管開始長入、再血管化[4] 。

再次， 移植物與受植床的大小形態一致與固定穩定是上皮下結締組織瓣成活的關鍵因素。大小形態適合于受植床有利于立即從受植床得到營養。移植的瓣必須要穩定的固定于移植床上，任何微小的移動均會影響其血管化，最終導致其壞死脫落[4]。最后，牙體根面的徹底平整，去除玷污層，并形成有利的外形，根面酸處理，各種生物因子的聯合應用也是必要和將來研究的目標。

本研究結果提示，移植的自體上皮下結締組織瓣1年后并無明顯的收縮，18月收縮率為25%，較厚的角化齦并無收縮，，對于MilletⅠ、Ⅱ牙齦退縮首選自體硬腭粘膜游離移植或上皮下結締組織瓣移植，但由于硬腭粘膜組織量有限，對于較大粘膜缺損患者，可采用自體硬腭粘膜與脫細胞真皮基質（ADM）共同移植進行重建，避免了過多制取組織，增大術區創面，二期愈合所引起的急性炎癥反應給患者帶來的痛苦。

上皮下結締組織瓣移植作為自體組織，真正被機體所接受，周圍的上皮細胞、成纖維細胞和血管長入，而不是最終被替代[ 5]。形成的色、形，質均比較理想，成活率高，獲得的新組織穩定，對于MilleⅠ、Ⅱ退縮牙齦退縮、缺牙區角化齦缺失及需增寬、增厚角化齦區域的病例有很好的療效，提高了患者的美的要求，并對后期的正畸、修復、種植美學有極大的促進和輔助作用。

上皮下結締組織瓣移植雖然有二區手術、手術技巧要求較高，但效果好，美學效應好，值得推廣、肯定。但作為美學移植手術，手術難度較大，術后的恢復難以準確估計和計算，醫患雙方對于術后亦無自信。美學評價可使醫患對于術后恢復做出客觀的評估，并指導和設計手術方式。有效避免醫患矛盾，值得推廣。

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[3]Tatsuya Akizuki，Shigeru Oda，Motohiro Komaki，et al.Application of periodontal ligament cell sheet for periodontal regeneration:a pilot study in beagle dogs [J].J Periodont Res，2005，40:245-251.

[4]林 野，邱立新，胡秀蓮，等.硬腭游離黏膜移植在種植體周軟組織結構重建中的應用研究[J].北京大學學報(醫學版)， 2007，39(2)：21-29.

[收稿日期]2011-01-02[修回日期]2011-02-10

編輯/何志斌