改良小切口真皮深層修剪法腋臭根治術(shù)

[摘要]目的：探討改良小切口真皮深層修剪法腋臭根治術(shù)的臨床效果。方法：對2008年5月至2009年10月收治的112例腋臭患者采用改良小切口真皮深層修剪法腋臭根治術(shù)，觀察臨床效果。結(jié)果：87例患者隨訪6個月～1年，無異味殘留，腋下無明顯瘢痕，效果滿意。結(jié)論：改良小切口真皮深層修剪法腋臭根治術(shù)臨床應用效果良好，操作簡單，并發(fā)癥少，不遺留明顯瘢痕，是一種理想的腋臭手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]腋臭；小切口；臨床效果

[中圖分類號]R758.74[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）03-0363-03

Modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection

ZHANG Chen-wei1，LIU Fei， LIANG Guo-en，LIANG zhi

(1.Department of Plastic Surgery，Guangdong Medical College，Affiliated Nanshan Hospital，Shenzhen Sixth People' s Hospital，Shenzhen 518052，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate clinical efficiency of modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection.MethodsTo observe clinical efficiency of 112axillary osmidrosis patients underwent modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection from May 2008 to Oct 2009.Results87 of these patients underwent follow-up ranging from 6 to 12 months.Most of these patients were satisfied with the outcome.ConclusionThe clinical efficiency of modified small-cut deep dermis trimming axillary osmidrosis resection is effective and simple to operate. It is an ideal axillary osmidrosis surgery without evident scars.

Key words:axillary osmidrosis; small-cut; clinical efficiency

腋臭是由于腋部大汗腺過度分泌，其分泌物經(jīng)皮面附存細菌作用，產(chǎn)生不飽和脂肪酸所致[1]。腋臭根治術(shù)是整形外科門診常見的手術(shù)。腋臭在我國的發(fā)病率高達6.41% [2]。筆者在前期順皮紋小切口翻開皮瓣直視下修剪法的基礎(chǔ)上，改進手術(shù)方法，自2008年5月～2009年10月采用小切口真皮深層分層次連續(xù)修剪法治療腋臭112例，獲得了很好的效果。

1臨床資料

本組共112例，224側(cè)腋臭，男性16例，女性96例，年齡16～40歲，平均年齡28歲，其中有49例曾有外涂藥物史，有9例曾做過手術(shù)治療，有17例曾做過激光治療，效果均不佳，異味殘留。術(shù)前作血常規(guī)、出凝血及心電圖檢查，排除腋下術(shù)區(qū)感染灶，女性避開月經(jīng)期，做過激光治療者，2月后再行手術(shù)治療；涂藥物者，完全停止用藥1周后再行手術(shù)治療。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)區(qū)范圍及切口線標記：術(shù)前剃除雙側(cè)腋毛，于雙側(cè)腋毛分布范圍外1.5cm處標記待修剪范圍（見圖1），于中央處順皮紋標記1.5～3.0cm的切口線，切口長度依據(jù)待修剪范圍的大小而相應變化。

2.2麻醉方法：采用局部腫脹麻醉，2%利多卡因10ml＋0.75%布比卡因5ml＋0.1%腎上腺素0.5ml＋0.9%生理鹽水250ml，于每側(cè)腋下皮下淺筋膜淺層注射，直至達標記線外1.0cm處，使術(shù)區(qū)均勻腫脹。

2.3手術(shù)方法：麻醉滿意后，用11號刀片沿切口線切開，組織剪沿淺筋膜淺層銳性分離待修剪皮瓣，直至達標記線處，用2只蚊式鉗夾住切口處真皮深層，左手拇指與示指近端夾住蚊式鉗將皮瓣提起，用中指與環(huán)指端指腹頂住皮瓣，用組織剪于切口邊緣處找準修剪層次，沿真皮深層作連續(xù)修剪，不將皮瓣翻起，非直視下分層次剪除部分真皮深層組織，直接憑左手中、環(huán)指頂起與右手修剪的感覺修剪，將修剪后可以產(chǎn)生異味的真皮深層及皮下少許脂肪組織整塊取出，查看白色真皮面是否連續(xù)完整（圖2），再適當修剪殘余毛囊，直至真皮面光整，皮膚表面無殘余毛根，以達到完全去毛。生理鹽水沖洗干凈毛根及碎皮下組織，雙極電凝止除活躍出血點，用3-0絲線縫于修剪范圍標記線外1.0cm處，留長線打包堆，用6-0無損傷縫線間斷縫合切口，用兩塊紗塊卷起，沿皮瓣遠端向切口處滾擠，去除皮下積液及空氣，油紗覆蓋術(shù)區(qū)，打包堆加壓包扎，棉墊覆蓋，外用普通繃帶及細紋彈力繃帶“8”字加壓包扎，術(shù)后7天拆包堆（圖3），9天拆線。

3結(jié)果

本組病例異味及腋毛根除徹底，87例隨訪6個月～1年，無異味殘留，5例瘢痕較明顯，大多為并發(fā)癥病例，其他病例瘢痕隱蔽無明顯增生。207側(cè)(105例)無并發(fā)癥愈合。9側(cè)切口處延遲愈合，表現(xiàn)為術(shù)后9天拆線時切口呈不同程度的裂開。5側(cè)局部皮片發(fā)生壞死，其中表皮層壞死4側(cè)，表現(xiàn)為起水皰，或表皮部分剝脫，基底紅潤；真皮層壞死1側(cè)，表現(xiàn)為表皮溶解，基底稍蒼白，通過換藥，壞死部分真皮逐漸溶解，上皮逐漸爬行生長。3側(cè)皮下血腫形成，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)隆起，用注射器可以抽出少許陳舊性血性液體。所有并發(fā)癥病例均通過換藥治療而愈合。愈合后3個月內(nèi)術(shù)區(qū)皮膚顏色加深，質(zhì)地稍硬，7例較明顯，6個月后皮膚顏色、柔軟度基本恢復正常，術(shù)區(qū)無毛發(fā)生長。

4討論

4.1 腋臭根治一直是整形外科熱門的課題。有人認為手術(shù)切除腋窩大汗腺可能是目前唯一的根治方法[3]。Yoo 等[4]的研究證實了腋臭的發(fā)生在于腋區(qū)大汗腺的異常：數(shù)量多， 體積大， 分泌旺盛。手術(shù)的主要目的是清除大汗腺，而腋部大汗腺多數(shù)于皮下的脂肪淺層。腋臭患者的腋下大汗腺位于表皮下1.7～3.7mm；正常人位于表皮下1.0～1.7mm[5]，只有徹底清除大汗腺才能根除腋臭。從皮膚及皮下組織梭形大切術(shù)、大“S”及“Z”形修剪術(shù)，到小切口掻刮術(shù)、負壓抽吸術(shù)，再到原位皮片修剪回植術(shù)，現(xiàn)在普遍流行效果較好的順皮紋小切口修剪法根治術(shù)，以及各種激光、冷凍、微波等非手術(shù)治療，加上各種方法的不斷改良，治療方法可謂層出不窮。由于一些方法的缺點，已逐漸被淘汰。如：大切術(shù)后瘢痕明顯，不僅影響美觀，而且會影響肩關(guān)節(jié)活動，致上抬等活動受限；掻刮術(shù)、負壓抽吸術(shù)異味殘留者亦較多，毛發(fā)殘留多，發(fā)生血腫后皮片壞死面積較大者，術(shù)后瘢痕明顯。非手術(shù)療法根本無法根治，再次手術(shù)者較多。順皮紋小切口直視下毛囊、大汗腺修剪法是目前最流行的方法，效果較好，瘢痕不明顯，根治徹底，但在前期中筆者發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥也不少見，如：切口延遲愈合、局部皮片壞死和皮下血腫。筆者分析其中原因，切口延遲愈合、局部皮片壞死易發(fā)生于較肥胖者和腋毛分布面積較大者及術(shù)后雙肩關(guān)節(jié)未嚴格制動者，亦與皮片翻開修剪，粗暴過分牽拉導致組織損傷過重有關(guān)；皮下血腫易發(fā)生于手術(shù)過程創(chuàng)面基底滲血相對較多者，與患者術(shù)后過多過早活動有關(guān)，術(shù)中止血不徹底所致亦不除外。筆者根據(jù)大汗腺及毛囊分布于真皮層與皮下淺筋膜層的解剖層次出發(fā)[6]，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索出從切口處沿真皮深層分層次連續(xù)修剪的方法，明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥，在本組病例所出現(xiàn)的并發(fā)癥，也都與筆者以上分析的原因相關(guān)，尤其發(fā)生較大血腫的1病例，有明確的術(shù)后第3天上抬上肢取物過程，取物后腋下當即有劇烈疼痛史。

4.2 本手術(shù)方法的注意事項：①根據(jù)乳頭狀大汗腺分布可超出腋毛邊緣2.0～3.0cm[7]解剖特點和筆者以往的經(jīng)驗，筆者認為作標記修剪范圍超出腋毛范圍外1.5cm處（如圖1），術(shù)后均能達到根治要求，年齡小于18歲者，適當擴大到2.0cm；②腫脹麻醉時層次要正確，一定要注射在皮下淺筋膜淺層，麻醉效果好且出血少，有利于分離操作；③合理設(shè)計切口的長度及位置，不一定在術(shù)區(qū)中央，可上下稍作偏移，切口長度為2.0cm左右，熟練者1cm即能完成操作；采用本法無需設(shè)計過多的切口，因為在前期手術(shù)中，筆者發(fā)現(xiàn)采用雙切口時，切口中間的皮片壞死較常見；④從切口處找準修剪層次，沿著該層次連續(xù)修剪，要有一定操作經(jīng)驗者操作，熟練者憑左手指端頂住的感覺以及右手用剪刀剪時的感覺，就可以完成操作，這樣連續(xù)修剪避免了皮瓣運端翻開直視下修剪，致使近端過份牽拉損傷；⑤修剪完畢后，將分離的真皮深層及皮下組織完整取出后，觀察修剪是否連續(xù)完整，完整的修剪可以看到皮下組織上連續(xù)的白色真皮組織（如圖2）；筆者在術(shù)中觀察到腋下毛囊基本上是順皮紋生長的，取出組織塊后，結(jié)合皮膚面毛根脫落情況，修剪殘余毛囊，使術(shù)區(qū)達到完全去毛的效果；對于保留真皮下血管網(wǎng)這種說法[8-10]，筆者認為在實際操作中難以做到，因為實際中毛囊及大汗腺位置深淺不一，無法做到真正保護這一層次；雖然按皮瓣定義來講修剪范圍應稱超薄皮瓣，但筆者認為術(shù)區(qū)中央應該是皮片原位移植，因為修剪后這部分皮片能真正從周邊皮片得到的血供會很少；⑥修剪完畢后，徹底沖洗干凈皮下組織及真皮組織碎片及毛根，止除活躍出血點。止血徹底很重要；根據(jù)患者滲血情況，如滲血相對較多時，可在站立和仰臥位低位處開1～2個小引流孔；無明顯滲血時，不開引流孔；⑦縫合切口時，中間可以適當密一些，避免打包時局部切口裂縫，影響切口愈合，兩端可間隔大些，有利于引流；⑧打包堆時要注意適當?shù)膲毫Γ瑝毫ξ疬^大引起過分牽拉及牽拉痛，甚至造成中央局部皮片壞死；壓力過小則達不到要求，筆者發(fā)現(xiàn)皮片壞死較多發(fā)生于切口下方，考慮主要是由于雙下肢下垂后，此處壓力不足所致，所以打包堆時應將此處適當增加壓力；⑨術(shù)后雙肩關(guān)節(jié)嚴格制動，術(shù)后7天拆包堆，發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥時，及時處理，常規(guī)換藥都能愈合。術(shù)后第9天切口拆線（如圖3）。真皮層若發(fā)生壞死愈合時間較長，愈合后需及時防治瘢痕。

4.3 本手術(shù)方法的優(yōu)點：①麻醉效果好，術(shù)中出血少；②修剪解剖層次清晰，大汗腺及毛囊清除徹底，術(shù)后無異味殘留，術(shù)區(qū)無毛發(fā)生長，這是本手術(shù)最突出的優(yōu)點。能徹底根除異味，是幾乎所有患者共同的期盼；術(shù)區(qū)無毛發(fā)殘留生長，外觀美觀，達到去味與脫毛兩重效果，深受女士喜愛；③切口處皮片受牽拉少，對皮瓣創(chuàng)傷小，切口愈合好，愈合效果明顯較以往翻開皮瓣直視下修剪法好，并發(fā)癥明顯減少；④術(shù)后瘢痕增生少；⑤手術(shù)簡單，只要有一定操作經(jīng)驗的整形外科醫(yī)師，擁有較強的愛惜組織保護組織的意識，就能完成操作。

總之，手術(shù)是目前唯一能根治腋臭的方法，筆者在不斷改進中采用了小切口真皮深層分層次連續(xù)修剪法，這種方法有著其他手術(shù)方法無法比擬的優(yōu)點，值得推廣。

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[收稿日期]2010-10-29 [修回日期]2011-02-25

編輯/張惠娟